The innner picture of disease in the structure ofinsulindependent on diabetes patients quality of life.pdf Проблема сахарного диабета (СД) - одна из актуальнейших проблем современного здравоохранения, что обусловлено, в первую очередь, теми медико-социальными последствиями, которые имеет это заболевание как на уровне отдельного человека, так и в масштабах государства. По данным ВОЗ, СД повышает смертность в 2-3 раза, сокращает продолжительность жизни на 10-30%, в десятки раз увеличивает риск нефропатии, слепоты, гангрены с ампутацией конечностей и т.д. [2]. Все это заставляет специалистов признать необходимость разработки более эффективных программ профилактики, лечения и реабилитации, способных не только улучшить соматическое состояние больных, предотвратить или, по крайней мере, приостановить развитие тяжелых осложнений, но и повысить их качество жизни, то есть обеспечить, насколько это возможно, их субъективное физическое, эмоциональное, социальное благополучие. Широкомасштабные исследования, направленные на оценку качества жизни и связанных с ним феноменов, уже давно проводятся на Западе [4,6]. В нашей же стране понятие качества жизни лишь недавно привлекло внимание специалистов, проблема качества жизни и его содержательной стороны у больных СД лишь начинает разрабатываться, и исследования, посвященные этой тематике, пока немногочисленны. Еще меньше отечественных данных о специфических группах больных СД; речь идет не только о разделении их на группы с инсулинозависимым и инсулино-независимым СД, а о более тонкой дифференциации по: продолжительности заболевания, уровню его компенсации, специфике и тяжести патологических проявлений (осложнений). А между тем, по данным зарубежных авторов [5] качество жизни больных диабетом зависит от множества медико-психо-социальных факторов, причем среди медицинских на первый план выдвигается фактор наличия осложнений. Одним из наиболее частых и прогностически неблагоприятных осложнений СД является диабетическая ретинопатия-поражение сосудов, пронизывающих сетчатку. Риск слепоты у больных СД в 25 раз выше, чем у не страдающих этим заболеванием; примерно у 50% больных диабетом есть признаки диабетической ретинопатии, 74% из них обречены на значительное снижение зрения, а 6-12% - на практически полную слепоту [2]. Неудивительно поэтому, что сам факт выявления признаков ретинопатии (а ей, как правило, сопутствуют и другие осложнения) является психотравм ирующим событием, а ухудшение зрения, начинающееся на поздних стадиях ретинопатии, может вызывать острую эмоциональную реакцию или, по крайней мере, заставляет пациента с тревогой задуматься о своем будущем. Безусловно, ухудшение зрения приводит к снижению уровня качества жизни [7], однако сам по себе этот факт не раскрывает содержательную, субъективную сторону неблагополучия больного, личностный смысл заболевания, который отражается во внутренней картине бсшезни. Именно этот аспект, т.е. внутренняя картина болезни (ВКБ) в структуре качества жизни больных СД с ретинопатией, привлек наше внимание. Таким образом, целью исследования стало выявление взаимосвязей между качеством жизни больных СД (т.е. степенью их комфортности как внутри себя, так и в рамках своего общества) и сформировавшейся у них ВКБ, которая понимается нами как комплекс психологических феноменов, имеющих отношение к заболеванию: знания пациента о болезни, ее осознание, понимание роли и влияния болезни на жизненное функционирование, эмоциональные и поведенческие реакции, связанные с заболеванием. Для реализации поставленной цели были использованы: «Краткий общий опросник оценки статуса здоровья» SF-36 («The Medical Outcomes Study Short Form 36 Items Health Survey») [3], а также разработанная в НИИ им. В.М. Бехтерева методика определения типа отношения к болезни «ТОБОЛ» [1]. Методика SF-36 позволяет оценить качество жизни пациента по девяти параметрам: физической активности (ФА), роли физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ), роли болевых ощущений в ограничении жизнедеятельности (Б), общего здоровья (03), жизнеспособности (ЖС), социальной активности (СА), роли эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ), психического здоровья (ПЗ) и сравнения самочувствия (СС). Большие показатели по каждой из шкал отражают большее благополучие пациента в соответствующей сфере, причем максимальный показатель в каждом случае составляет 100 баллов. Таким образом, максимальное значение итогового показателя КЖ составляет 900 баллов. С помощью опросника «ТОБОЛ» можно построить профиль отношения пациента к своему заболеванию по 12 шкалам. С целью обобщенного анализа шкальных оценок шкалы опросника объединяются в три блока. В первый блок входят типы отношения к болезни, характеризующиеся наименьшей выраженностью социальной дезадаптации больного в связи с заболеванием, - гармоничный (г), эргопатический (р) и анозогнозический (з) типы. Во второй и третий блоки включены шкалы таких типов реагирования на болезнь, которые характеризуются наличием личностной дезадаптации в связи с заболеванием. Второй блок включает типы реагирования с интрапсихической направленностью, с тенденцией «ухода в болезнь» - тревожный (т), ипохондрический (и), неврастенический (н), меланхолический (м) и апатический (а). Третий блок шкал содержит типы реагирования личности с интерпсихической направленностью, связанной с нарушением социального функционирования: сенситивный (с), эгоцентрический (э), паранойяльный (п) и дисфорический (д). Исследуемым контингентом стали 30 амбулаторных пациентов (22 женщины и 8 мужчин) Санкт-Петербургского городского диабетологического центра, больных ИЗСД (сахарным диабетом 1 типа) с диабетической ретинопатией второй и третьей степени выраженности (препролиферативной и пролиферативной), нуждающихся в лазерной коагуляции (прижигании лазерным лучом поврежденных участков сетчатки глаза с целью предотвращения прогрессирования ее патологических изменений). Ни у одного из испытуемых ухудшение зрение не привело к слепоте. Выборку составили лица молодого и зрелого возраста (от 21 до 50 лет, средний возраст - 31,93±7,89 лет) со значительным диабетическим стажем (от 11 до 35 лет, средняя длительность 20,23±6,50 лет, начало диабета - преимущественно в детском и подростковом возрасте). При анализе данных, полученных с помощью методики SF-36, мы исходили из того, что степень неблагополучия больных в той или иной сфере можно оценить по степени отклонения средних показателей шкал КЖ от максимально возможных значений, составляющих 100 баллов для каждой из шкал и 900 баллов - для итогового показателя КЖ. Результаты оценки КЖ, представленные в таблице, указывают на его снижение в выборке по всем параметрам, причем в лучшем случае степень снижения составляет ~ 20% (ФА), а в худшем -достигает 63% (СС). Обращают на себя внимание особенно низкие показатели по шкалам общего здоровья (ОЗ) и степени ухудшения самочувствия за последний год (СС) при относительной сохранности элементарных физических возможностей (ФА) (см. таблицу). Это вполне объяснимо, учитывая специфику заболевания. знание о ней пациентов, их физическое состояние (длительность заболевания коррелирует с количеством и тяжестью осложнений) и актуальную на момент обследования проблему ухудшения зрения. Вместе с тем у пациентов отмечается преимущественно гармоничное отношение (40% пациентов) к болезни, а также преобладание в ВКБ установок, связанных с минимальной социальной дезадаптацией (эргопатический и анозогностический типы отношения к болезни: 17 и 13% соответственно). На рис. 1 представлены усредненные профили отношения к болезни, полученные при разделении выборки на пациентов со сравнительно высоким (12 чел.) и сравнительно низким (14 чел.) КЖ. Следует обратить внимание на большую выраженность в обеих группах (по сравнению с другими дезадаптивными типами отношения к болезни) сенситивного компонента, свидетельствующую о стремлении пациентов по возможности скрывать факт собственной болезни (что подтверждается и клиническими наблюдениями). Обеспокоенность пациентов возможностью того, что окружающие станут их избегать, считать неполноценными, можно рассматривать как общую неспецифическую реакцию на болезнь. По данным корреляционного анализа показатели по шкале сенситивного отношения к болезни отрицательно коррелируют с показателями по шкале социальной активности (р

Скачать электронную версию публикации