The syndromes of neuropathy and mental infantilism in the structure of mental disorders in childhood.pdf Введение. Детство - термин, обозначающий начальные периоды онтогенеза. Согласно общепринятой периодизации само детство включает возрастные этапы: период младенчества от 0 до 12-14 мес, раннего возраста от 1 года до 3 лет, дошкольного возраста от 3 до 6-7 лет, младшего школьного возраста от 6-7 до 11-12 лет. В этом контексте к детству в индивидуальном развитии ребёнка практически относится период от рождения до предподросткового, или раннего подросткового, возраста. Детство -понятие очень сложное и может иметь не только философское или методологическое звучание, но и конкретный смысл, вкладываемый в демографическую статистику и даже законы. Педиатры широко используют в своей деятельности понятие о хронологическом возрасте, сформировав определённый условный «стандарт», который является элементом профилактического наблюдения, или «диспансеризации» [1]. Анализ литературы показывает, что учение о психических болезнях детского и подросткового возраста начало развиваться лишь в 30-х гг. ХХ в. с описания развёрнутых психических заболеваний - психозов [2] и на протяжении многих десятилетий ограничивалось главным образом детской шизофренией. Позднее детская психиатрия и клиническая психология стали пополняться сведениями о непсихотических формах психических расстройств - клинике так называемых пограничных состояний. Проблема психического инфантилизма стала привлекать к себе внимание специалистов лишь во второй половине XIX в. Как это часто бывало в истории психологии, первыми на эту проблему обратили внимание психиатры. Термин «инфантилизм» предложил французский учёный Е.Ш. Ласег в 1864 г. для определения задержки развития ребёнка на более ранней ступени вследствие интоксикации и инфекции. Он назвал их «остающимися детьми на всю жизнь». Позднее П. Лорен выделил три признака этого расстройства: тщедушность, грацильность и миниатюрность тела с чертами детской наивности и беспомощности [3]. Обсуждение актуального состояния проблемы. Невропатия и психический инфантилизм в современной детской психиатрии и клинической психологии рассматриваются как преимущественные синдромы нервно-психических расстройств, встречающиеся в детском возрасте в относительно самостоятельном виде. В отечественной детской психиатрии самые ранние классические работы, посвященные изучению инфантилизма, принадлежат Г.Е. Сухаревой [4]. Она впервые дала описание клинических вариантов психического инфантилизма, выделив органический, дисгармонический и гармонический варианты, проследила динамику черт психического инфантилизма до окончания пубертатного периода и дала практические рекомендации по медико-педагогической коррекции этих детей и подростков. Предложенная ею классификация впервые представила стройную систему, в которой отражены все основные проявления психического инфантилизма. В справочном пособии «Клиническая психиатрия» Н.Е. Бачериков с соавт. [5] «психический инфантилизм» относят к нарушению интеллекта, при котором не наблюдается грубых мнестических расстройств, но суждения, умозаключения и всё поведение в целом незрелы. В то же время как клинические формы нарушений интеллекта авторы рассматривают две формы патологических состояний - олигофрению и деменцию. При этом считается, что понятие «интеллект» не имеет однозначного определения. В учебной литературе интеллект трактуется как уровень умственного развития, уровень мыслительных операций в совокупности с мотивационной и эмоциональной сферами, как способность осознанного и целенаправленного усвоения и творческого использования опыта в новых условиях. В современной детской психиатрии и клинической психологии психический инфантилизм рассматривается в сборной группе аномалий развития нервной системы (психического дизонтогенеза), начинающихся в раннем детском возрасте. В настоящее время термином «психический инфантилизм» обозначается психическая незрелость личности с преимущественным отставанием в развитии эмоционально-волевой сферы и с сохранением детских качеств личности. Но в раннем возрасте признаки эмоционально-волевой незрелости и снижения уровня поведенческих мотиваций выявляются с трудом, поэтому о психическом инфантилизме, по существу, можно судить начиная лишь со школьного возраста [6]. Наиболее существенными признаками психического инфантилизма являются эмоционально-волевая незрелость, несамостоятельность, повышенная внушаемость. В качестве предпосылок психического инфантилизма в первые годы жизни рассматриваются слабый уровень мотиваций, симбиотическая привязанность к матери, низкий исследовательский интерес. О снижении темпа созревания эмоциогенных структур мозга свидетельствуют длительная склонность к генерализации, общая двигательная мимическая и вокальная реакция на раздражители и т.д. Психический инфантилизм, как считает В.Я. Гиндикин [7], заключается в психической незрелости конституционального, органического, эндокринного, социокультурального или процессуального генеза. В личностных особенностях при достаточно развитом интеллекте присутствуют черты эмоциональной лабильности, обидчивости, неустойчивости внимания при сниженных способностях к адаптации. В поведении при психическом инфантилизме при пубертатном кризе могут наблюдаться психопатопо-добные формы. Психический инфантилизм проявляется в двух вариантах: в одном из них он обнаруживается с раннего детства и выступает как этап возрастной динамики с чертами детскости; в другом - выявляется в период пубертата («кризисный вариант»). В этом случае в структуре преобладает выраженное заострение черт «подросткового комплекса» с нарушением поведения и социальной дезадаптацией. Инфантильная личность нередко представляет собой преморбид психосоматических заболеваний. Согласно Г.В. Скобло [8] термином «инфантилизм» обозначается психическая незрелость различных сфер деятельности ребенка при выраженном преобладании эмоционально-волевой незрелости. По мнению автора, инфантилизм достаточно распространен и в нерезко выраженных формах встречается у 10% детей и подростков. Широко распространенная в практике специальных и клинических психологов классификация вариантов психического дизонтогенеза В.В. Лебединского [9] включает шесть вариантов, которые дифференцируются исходя из основного качества нарушения развития. В группе нарушений развития, вызванных психической ретардацией, психический инфантилизм отнесен к варианту задержанного развития. При этом В.В. Лебединский замечает, что «речь идет не о стойком и, по существу, необратимом психическом недоразвитии, а о замедлении его темпа, которое чаще обнаруживается при поступлении в школу и выражается в недостаточности общего запаса знаний, ограниченности представлений, незрелости мышления, малой интеллектуальной целенаправленности, преобладании игровых интересов, быстрой пересыщаемости в интеллектуальной деятельности» [9. С. 54]. По мнению автора, в этиологии задержки психического развития играют роль конституциональные факторы, хронические соматические заболевания, длительные неблагоприятные условия воспитания и главным образом органическая недостаточность нервной системы чаще резидуально-го, реже - генетического характера. Исходя из этологического принципа, К. С. Лебединская [10] различает четыре основных варианта задержки психического развития: • конституционального происхождения; • соматогенного происхождения; • психогенного происхождения; • церебрально-органического генеза. Обращает на себя внимание, что классификации различных вариантов и психического инфантилизма, и невропатии строятся в основном по клинико-этиопатогенетическому принципу. Прежде всего, выделяются следующие ведущие клинические синдромы. Простой неосложнённый инфантилизм [11] - без дополнительных осложняющих психопатологических синдромов (гармонический инфантилизм по Г.Е. Сухаревой [4], синдром психофизического инфантилизма по Г.К. Ушакову [2, 6, 8]). Синдромы осложненного психофизического инфантилизма - сочетание психического инфантилизма с другими психопатологическими симптомами и синдромами: • дисгармонический инфантилизм [2, 6, 8, 11, 12]; • органический инфантилизм [4, 6, 11]; • соматогенный (диспропорциональный, по В.В. Ковалёву) инфантилизм [8-10]; • невропатический инфантилизм [10, 11, 13]; • эндокринный инфантилизм [4, 8, 11]; • психогенный инфантилизм [4, 11, 14]. Если говорить о возможности сочетания невропатии и психического инфантилизма, то приходится констатировать, что этот вопрос и в детской психиатрии, и в клинической психологии изучен мало. При всем обилии материала предметно можно сослаться лишь на единичные публикации [6, 8, 10, 11, 13]. Однако в описаниях признаков невропатии, а содержательная сторона этого синдрома проанализирована несравнимо более полно, можно отметить характерные черты инфантильности: грацильность, миниатюрность тела, черты детской наивности, эмоциональную неустойчивость, легкую ранимость, впечатлительность, склонность к истерическим реакциям [4, 15, 16, 17]. Это наводит на мысль о существовании таких форм невропатии, в которых признаки психического инфантилизма играют несомненную, если и не определяющую роль. В отечественной психопатологии детского возраста первое четкое клиническое описание психического инфантилизма и его вариантов дала Г.Е. Сухарева [4] в рамках психопатий. Другой известный детский психиатр, Г.К. Ушаков [2], синдром психического инфантилизма относил к группе основных синдромов невротических расстройств. Он дал ему следующую характеристику: детскость, ограниченность, узость интересов, недостаточная самостоятельность в действиях и поступках. Кроме этого, наблюдается неуклюжесть, медлительность, быстрая утомляемость при целенаправленной деятельности. Среди личностных особенностей часто отмечаются черты незрелости, робости, нерешительности и тревожности. В.В. Ковалёв, Е.И. Кириченко рассматривали его в дизонтогенетиче-ских формах пограничной интеллектуальной недостаточности. Так, В. В. Ковалёв, относя синдром невропатии и психического инфантилизма к «преимущественным» синдромам детского возраста, рассматривает их как важнейший механизм раннего дизонтогенеза. В то же время одним из компонентов постнатального дизонтогенеза он считает психический ди-зонтогенез, т. е. нарушение психического развития в детском и подростковом возрасте в результате расстройства созревания структур и функций головного мозга. Клинические проявления парциальной ретардации, возникшие в постнатальном онтогенезе, отличаются многообразием. К ним относятся психофизический и психический инфантилизм: органический, церебрасте-нический, невропатический, диспропорциональный, а также задержки развития отдельных нервно-психических функций (речи, психомоторики, школьных навыков и др.). Представленная типология психического дизонтогенеза свидетельствует о том, что В.В. Ковалёв к общим механизмам парциальной ретардации относит не только синдромы невропатии, но и другую психопатологическую симптоматику, определяющую нарушения психического развития, в том числе и психический инфантилизм. Вместе с тем, рассматривая роль соотношения негативных и позитивных синдромов в распознавании психической болезни, автор замечает, что с позиций онтогенеза в период незавершенного психического развития и становления личности в детском возрасте наряду с негативными и позитивными расстройствами следует выделять негативно-дизонтогенетические и продуктивно-дизонтогенетические симптомы и синдромы, имеющие особое значение для психопатологии детского и подросткового возраста. Кроме того, к негативно-дизонтогенетическим синдромам он также причисляет два синдрома парциальной ретардации - невропатию и психический инфантилизм. В этом контексте заслуживает внимания изучение катамнеза детей с проявлениями астено-гипостенического характера невротического симп-томокомплекса, которое показывает, что в неблагоприятных условиях воспитания и обучения при невропатическом инфантилизме обнаруживается выраженная тенденция к закреплению астенических черт либо в рамках тормозимого варианта патохарактерологического формирования личности, либо в плане становления астенической психопатии. Говоря о синдроме невропатии, можно полагать, что в её происхождении существенную роль играет комплекс факторов, взаимодействие которых носит сложный и многосторонний характер. Клинический опыт многих исследований подтвердил существующее мнение о том, что общей закономерностью динамики невропатии является этапность, во многом совпадающая с возрастными периодами. Динамика невропатической симптоматики имеет в прогнозе как благоприятное течение (с редуцированием невропатических расстройств), так и неблагоприятное (с переходом в другие возрастные нарушения с тенденцией к постепенному усложнению симптоматики). Считается, что невропатия характерна только для младенческого и раннего детского возраста (до трех лет), и её прогноз достаточно благоприятен. В большинстве случаев по мере развития ребенка её признаки постепенно сглаживаются и/или полностью исчезают. Однако конкретные данные о возрастных сроках такой динамики отсутствуют. Ряд авторов указывает на то, что невропатическая симптоматика может наблюдаться вплоть до пубертатного возраста. В то же время высказывается мнение, что в процессе онтогенетического совершенствования психических функций симптомы невропатии замещаются другими психопатологическими проявлениями в зависимости от уровня нервно-психического реагирования. Полученные данные о нестандартности и сложности психопатологической симптоматики ставят вопрос о необходимости пересмотра клинической оценки всей структуры этого своеобразного невропатического симптомокомплекса. При этом необходимо принять во внимание положение о том, что понятия негативных и позитивных психопатологических расстройств, сформулированные на основе изучения процессуальных психических заболеваний, могут быть применимы и к непроцессуальным. Проведенные в этом направлении клинико-динамические и катам-нестические исследования с использованием эволюционно-онтогенетичес-кого подхода показали, что концепция негативных и позитивных расстройств способна по-новому раскрыть понимание синдромов, преимущественных для детского и подросткового возраста. Преимущественными для детей и подростков синдромами психических заболеваний, согласно Г.Е. Сухаревой [4] и В.В. Ковалёву [11], являются те, которые отражают не столько нозологическую природу заболеваний, сколько тип нервно-психического реагирования, характерного для данного возраста. Согласно теории В. В. Ковалёва основу преимущественных психопатологических синдромов детского и подросткового возраста составляют негативные и продуктивные дизонтогенетические симптомы и их комбинации. К числу таких преимущественных психопатологических симптомов относят синдромы умственной отсталости, психического инфантилизма и некоторые другие психопатологические синдромы. При этом Н.Е. Бачериков указывает, что в современной психиатрии психопатологические синдромы -это клиническое выражение различных видов психической патологии, которая включает психические заболевания психотического и непсихотического уровня (пограничные состояния), кратковременные психопатологические реакции и стойкие психопатологические состояния [5]. С его точки зрения, негативно-дизонтогенетические симптомы у детей малоспецифичны и могут быть стойкими и временными, преходящими. Возможность обратимости нервно-психических расстройств в детском, подростковом возрасте подчёркивает и Г.Е. Сухарева [4]. В основе нега-тивно-дизонтогенетических симптомов лежат задержка или искажение развития нервно-психических функций, они включают различные проявления диспропорционального развития темперамента, влечений, инстинктивных потребностей и эмоционально-волевых свойств формирующейся личности ребёнка и подростка. К ним относят симптомы, входящие в структуру невропатических состояний, проявления дизонтогенеза психики, предшествующего части случаев шизофрении детского возраста, а также нарушения темперамента и характера при психопатиях. Продуктивные ди-зонтогенетические симптомы имеют в своей основе «дисфункции созревания» или «относительной возрастной незрелости» физиологической системы. У детей младшего возраста продуктивно-дизонтогенетические симптомы занимают большее место в клинической картине психических заболеваний по сравнению с продуктивными симптомами обычного типа, которые, как правило, имеют рудиментарный, стёртый и эпизодический характер. Учитывая это положение, можно предполагать наличие определённой возрастной последовательности возникновения таких синдромов при психических заболеваниях в детском и подростковом возрасте. Эта последовательность является клиническим выражением периодизации возрастного развития, сопряжённого с уровнями патологического реагирования. Наиболее рано возникающими преимущественными синдромами психической патологии детского возраста является синдром невропатии, который соответствует соматовегетативному уровню реагирования. Близко к нему по времени формирования располагается и синдром психического инфантилизма [2, 11]. Общеизвестно, что распознавание психической болезни, установление её этиопатогенетических механизмов опирается на единство и взаимосвязь негативных и позитивных синдромов. При этом если позитивные синдромы, связанные с добавочными патопластическими факторами и отражающие результат деятельности неповрежденных слоев нервной системы, свидетельствуют о глубине и генерализации психических расстройств, то негативные обусловлены этиопатогенетическими механизмами заболевания, т.е. вызваны самим патологическим процессом. Для нозологического диагноза они имеют большее значение. Г.В. Морозов [18] считает, что негативные расстройства описываются и распознаются хуже позитивных. Они учитываются только в самом общем виде, без подробного их анализа, а установление психического заболевания основывается преимущественно на выявлении и оценке продуктивных расстройств. В то же время согласно А.В. Снежневскому особенность негативных расстройств обусловливает возникновение соответственного круга позитивных симптомов. А по мнению А.С. Тиганова, в последние годы достижения в изучении общей психопатологии показали, что «существовавшее в прошлом четкое разграничение между позитивными и негативными рас-1 стройствами сейчас считается относительным и их реципрокность отмечается далеко не всегда» [19]. Особую трудность, по мнению исследователей, представляет выявление и изучение негативных синдромов при психических расстройствах детского возраста, так как это изучение тесно связано с учением о личности. Нередко негативные синдромы отождествляют с понятием «психический дефект», мотивируя это наличием в структуре синдрома снижения качества процессов памяти, речемыслительной и эмоционально-волевой активности, а также регресса свойств личности. Однако крупные ученые и клиницисты, опираясь на динамический подход при изучении психических заболеваний, пришли к выводу о возможности полной или частичной обратимости негативных синдромов. Такая возможность особенно присуща детскому возрасту с его высокой пластичностью нервной системы и компенсаторным потенциалом. Более того, незавершенность и рудиментар-ность психопатологических синдромов и функциональная незрелость нервной системы в детстве делают само понятие «синдром» условным, отражающим определенное сочетание психических нарушений, преимущественных для каждого онтогенетического периода. С точки зрения многих клиницистов, изучение психических заболеваний с позиций онтогенеза-дизонтогенеза в период незавершенного психического развития и становления личности позволяет наряду с негативными и позитивными расстройствами выделить негативно-дизонто-генетические и продуктивно-дизонтогенетические симптомы и синдромы, имеющие особое значение для психопатологических проявлений детского и подросткового возраста, нередко сохраняющиеся у больных и в зрелом возрасте. Более того, в современной клинической психологии магистральной точкой зрения является понимание того, что онтогенез не заканчивается на этапе биологического созревания, а продолжается всю жизнь. В связи с этим все большее распространение получает понятие «позднего онтогенеза». Указанные синдромы в связи с выраженным возрастным изоморфизмом менее специфичны в нозологическом плане, однако они указывают на онтогенетический период действия патогенного фактора. При нега-тивно-дизонтогенетических симптомах и синдромах эти факторы носят преимущественно внутриутробный, перинатальный и ранний постнаталь-ный характер, что более типично для непроцессуальных психических заболеваний конституционального и органического генеза. Существует мнение, что определить нозологически патогномонич-ные негативные симптомы в классическом их понимании практически невозможно. При диагностике в детской клинике большое значение имеет установление определенного сочетания негативных и продуктивных симптомов с негативно- и продуктивно-дизонтогенетическими. С этой точки 1 Реципрокность (лат. reciprocus - возвращающийся, взаимный) в теории Ж. Пиаже -взаимность мысли, умение ребенка соотносить свою точку зрения с точкой зрения другого. зрения систематизация выявленных психопатологических признаков при диагностике общеневротических психических расстройств и их идентификация с негативными или продуктивными симптомами может помочь не только в решении диагностической задачи, но и определить более успешную терапевтическую и реабилитационную тактику. Заключение. Таким образом, современное представление о происхождении ведущих синдромов нервно-психических расстройств в детском возрасте - невропатии и психического инфантилизма - сводится к учету эндогенных, экзогенно-органических и психосоциальных факторов. Другими словами, к тому, что в настоящее время называется биопсихосоциальной парадигмой происхождения психических и поведенческих расстройств как основы полидисциплинарного подхода к оказанию помощи больным. Сравнительный анализ этиопатогенетических и клинико-эволю-тивных особенностей этих двух разновидностей аномалий развития нервной системы свидетельствует о близости их основных специфических признаков, к которым относятся единство этиологических факторов, сходство механизмов развития, идентичность некоторых структурных клинических характеристик, определенные тождества синдромологической систематизации. Однако несмотря на свойственную им общность клинико-психопатологической и клинико-динамической основы, синдромы невропатии и психофизического инфантилизма - две разные формы, каждая из которых по-своему определяет специфику психического дизонтогенеза. Эти два понятия, две формы аномального развития нервной системы не подменяют друг друга, они сопутствуют друг другу, образуя так называемые «смешанные формы» [20] психических расстройств в детском и подростковом возрасте. С этой точки зрения создается целесообразность отнесения невропатии и психического инфантилизма в раздел F8 «Нарушения психологического развития» МКБ-10 в качестве самостоятельных рубрик с их соответствующими диагностическими указаниями. Однако в настоящей версии Международной классификации болезней (10-й пересмотр) эти болезненные формы могут рассматриваться лишь как «Другие общие расстройства развития» (F84.8). Исходя из вышесказанного, следует признать, что проблема невропатии и психического инфантилизма продолжает оставаться для детской психиатрии и клинической психологии достаточно актуальной. А значит, любое исследование в этой области имеет не только теоретическое, но и практическое значение прежде всего потому, что правильное распознавание и своевременное лечение нарушений психологического развития в детстве - это необходимое условие профилактики психических расстройств в дальнейшем онтогенетическом развитии.

Скачать электронную версию публикации