Modern Condition of the Psychotherapy in Western Countries.pdf Я рад предоставленной мне возможности выступить на этом научном форуме и рассказать о некоторых новых аспектах развития психотерапии на Западе и, прежде всего, конечно, в Германии. Сегодня психотерапия переживает довольно бурное развитие, поскольку заметно вырос спрос на эффективные методы психотерапии, и не только в системе здравоохранения. Сейчас мы наблюдаем рост качества психотерапевтической помощи. Это, конечно, обусловлено и наметившейся тенденцией сокращения финансирования на лекарства. Более интенсивное использование психотерапии,'оказывает давление и на психологию с целью проведения исследований оценки эффективности психотерапевтических методов. Мета-исследование эффективности нси-хотерапий. В начале 90-х годов было проведено довольно объемное мета-исследование оценки эффективности различных методов психотерапии профессором Граве из Швейцарии [21. Такое исследование представляется очень важным, поскольку позволяет выявить степень эффективности разных психотерапевтических методов при воздействии на различные нервно-психические расстройства. Это возможность контроля применяемых психотерапевтических средств и приемов с помощью эмпирических данных. Мета-анализ проф. Граве охватил все эмпирические психотерапевтические исследования, за исключением только так называемых case-studies - сообщений об отдельных случаях. Последние не носят убедительного научного характера. Учитывались лишь ге сообщения, где выдерживались научные критерии исследования - наличие контрольных групп и др. Всего было проанализировано свыше 4000 эмпирических исследований. Результаты этого мета-исследования обнаружили разную степень эффективности различных психотерапевтических методов. Те из них, которые не были достаточно научно обоснованы, оказались и не очень убедительными в своей эффективности. Среди них оказались такие методы, как: музыкальная терапия, арттерапия, гештальттерапия. И дело не в доказанности их неэффективности, а в малой их изученности и малом количестве эмпирических данных, а также в трудности определения критериев их эффективности. Например, терапия музыкой очень хорошо принимается не только терапевтами, но и пациентами, так как связана с эмоциями. Но по ней оказалось мало эмпирических данных. Я имею в виду оба варианта - и перцептивный, и активный. В нашей клинике в Мерксхаузене этот психотерапевтический метод тоже практикуется. Есть специальное помещение, где собраны разнообразные музыкальные инструменты. Занятия проводятся с группой в 10-12 человек. Каждый выбирает себе по душе инструмент, и все импровизируют на определенную тему. В этом процессе заметно активизируются и когни-ции, и эмоции, и интеракции. Конечно, выбор того или иного инструмента не является случайным - он соответствует эмоциональности пациента. Например, пациент с фобиями социальными выбирает маленький и не шумный инструмент, да и место в группе занимает где-то в уголке. А через 8-10 сеансов заметны изменения, которые с ним происходят, свидетельствующие об эффективности данной терапии -он начинает играть громче и место занимает уже ближе к центру. Пациент же с гистроническими (истероидными) расстройствами ведет себя противоположным образом - делает сеанс терапии, так сказать, «театром одного актера». Опыт показывает, что, хотя музыкальная терапия и не имеет- под собой научной основы, тем не менее может быть довольно эффективной. Итак, это был экскурс в маленький психотерапевтический метод. Теперь перейдем к большим методам. Указанное выше мета-исследование обнаружило заметные различия между ними по эффективности. К сожалению, гуманистическая психотерапия за время своего применения не представила достаточно данных о своей эффективности. Так, эффективность разговорной терапии, как обычно клиент-центрированная терапия называется в Германии, обосновывалась ее сторонниками на довольно малом и фактически каждый раз на одном и том эмпирическом материале. Дело еще и в том, что чтобы претендовать на научную обоснованность, любая психотерапия должна иметь в своей основе определенную модель расстройства. Определенная модель расстройства есть в основании психоанализа, разработанная еще Фрейдом; бихевиорапьная терапия опирается на психологические теории научения; у разговорной терапии такая модель отсутствует. Я не отрицаю возможность эффективного применения той или иной психотерапии, и разговорной в том числе, просто я сообщаю о результатах большого мета-исследования. Что касается других методов, то есть данные об эффективности психодинамических психотерапий, но для них нужно мною времени. А это означает и значительные финансовые расходы. Этот вид терапии не экономичен. Ее слабости особенно заметны на фоне эпидемиологических исследований. Так, например 10% населения испытывают страхи. В несколько меньшем количестве случаи депрессии. Вообще, по оценке эпидемиологов Германии, каждый третий житель имеет расстройства, оцениваемые на уровне нервно-психического заболевания. Это серьезные цифры. И они требуют развития разнообразных, быстро и эффективно действующих терапевтических методов. Ясно, что при существующей эпидемиологической обстановке вряд ли оправдано применение методов, требующих 300-400 часовых сеансов и длящихся 2-3 года. Конечно, необходима разработка современных методов психотерапии для применения, как в кризисных ситуациях, гак и при длительных вмешательствах. И мета-исследование проф. Граве показало, что такие методы были предложены за последние десятилетия. Он также показал, что 80% всех эмпирических сообщений -это исследования по когнитивно-поведенческой терапии. Они, как оказалось, применяются при широком спектре расстройств, в лечебных учреждениях и вне оных. При проведении этих исследований были соблюдены все требования, предъявляемые к научным эмпирическим исследованиям, что и позволило оценить эффективность методов и в целом психотерапии. Сегодня, например, нет сомнений в том, что при страхах и фобиях, в какой бы систематике они не оценивались, наиболее эффективной является когнитивно-поведенческая терапия. То же самое можно утверждать и относительно аффективных расстройств. В США и Германии предметом оценки эффективности когнитивно-поведенческой терапии в большинстве случаев стала депрессия. В США это показал А. Бек [1], а в Германии большое исследование в этом плане проведено проф. Гаутцигером [3]. Так, было проведено сравнительное исследование по оценке эффективности при лечении депрессии трех разных терапий: когнитивно-поведенческой, интерперсональной (Г. Салливе-на) и медикаментозной (с использованием антидепрессантов). Обнаружилось, что медикаментозное лечение было не более эффективным, чем психотерапевтическое. Не сильно отличались между собой и психотерапии. Но это при краткосрочном эффекте. Что же касается долгосрочного эффекта, то здесь преимущество оказалось на стороне когнитивно-поведенческой терапии. То же самое чаще всею наблюдалось и относительно неврозов, особенно неврозов навязчивых состояний, аддиктивных состояний. Но с неизбежностью встает вопрос, почему? 11ричина, конечно, в особенностях подхода и метода, ориентированных на Selbsthilfepoten-zia! - потенциал самопомощи. Важно активизировать собственные ресурсы клиента и пациента, которые и могут иметь вот это самое пролонгированное действие. Когнитивно-поведенческая терапия. Теперь собственно о когнтивно-поведенческой терапии (КПТ). Здесь я сошлюсь, прежде всего, на собственный опыт. Я занимаюсь КГ1Т индивидуально и групповым методом два раза в неделю. Сейчас наметилась тенденция в сторону преимущественного проведения групповой работы, причем с группами довольно большими - порядка 20 человек. Традиционно в психодинамических группах принимают участие 10-12 человек. В наших группах большое внимание уделяется психоэдукации - психолог ическому образованию, т.е. пациенты посвящаются в весь процесс психотерапии - он для должен быть ясным и прозрачным, транспарентным. Я хотел бы теперь получить 5 ответов от вас на следующий вопрос: С какой моделью вы работаете, чтобы объяснить пациенту его эмоциональное состояние? Он приходит к вам, как к психотерапевту, с эмоциональной проблемой: у него фобия, обида, зависть, ревность и т.п. И вот мой вопрос: Как вы объясните клиенту возникновение этих чувств? Ответ: Ваши чувства естественны. П.Ш.: Да, но чем вызваны эти чувства, например, чувство страха? Ответ: Возможно, из особенностей Вашей личности? П.Ш.: Но как вы объясните эту связь - между особенностями личности и страхом? Ответ: Вы очень эмоциональный человек. П.Ш.: Какие еще объяснения могут быть? Ответ: Что-то в Вашей жизни было, а теперь всплыло. П.Ш.: Возможно, что еще? Ответ: Определенная социальная обстановка. И Ваша индивидуальность именно таким образом отреагировала на нее. Итак, это были ваши ответы. Они строились согласно имеющимся у вас имплицитным моделям возникновения определенных эмоциональных состояний у клиента. Сейчас я не буду раскрывать собственно когнитивно-поведенческую модель, а отошлю Вас к своей статье, которая тоже опубликована в этом выпуске Сибирского психологического журнала.

Скачать электронную версию публикации