Features of the subjective relation to an illness and coping-behavior of the patients with diabetes mellitus type 2 prep.pdf В современной медицине сахарный диабет (СД) рассматривается как фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и занимает третье место среди причин смертности после болезней сердца и онкологии. Наличие СД повышает вероятность развития ишемической болезни сердца (ИБС) у пациентов-мужчин на 66%, у женщин - на 20%. В результате высокой распространенности СД необходимы совершенствование методов диагностики, лечения и разработка новых профилактических мероприятий [1-4]. Пациенты с ИБС в сочетании с СД 2-го типа относятся к категории больных повышенной сложности ведения. Консервативное лечение этих пациентов зачастую малоэффективно, а коронарное шунтирование (КШ) является лучшим методом лечения. В проспективных рандомизированных исследованиях успешные результаты оперативного лечения отмечаются в 75-90% наблюдений, из них в 33-55% случаев стенокардия отсутствовала, и только в 5-6% случаев наступило ухудшение симптоматики. При консервативном же лечении у 50% больных сохраняются приступы стенокардии с частыми нестабильными состояниями, существенно снижающими качество жизни [5-10]. При долговременной подготовке к КШ на пациента оказывает влияние эффект ожидания оперативного вмешательства, способный спровоцировать утяжеление психопатологической симптоматики и привести к быстрому психическому истощению, что негативного сказывается на дальнейшем прогнозе выздоровления. У пациентов с СД 2-го типа существует предрасположенность к возникновению ряда нервно-психических расстройств -астеническому, обсессивно-фобическому, ипохондрическому, истерическому, паранойяльному, депрессивному и апатическому синдромам [11]. Кроме того, у 83,3% больных, страдающих СД 2-го типа, выявляют психоэмоциональные нарушения в виде расстройств личности, трудностей адаптации, аффективных нарушений и др., обусловленных органической патологией головного мозга. Для эффективного лечения и реабилитации пациентов с ИБС в сочетании с СД 2-го типа необходим учет психологических факторов, поскольку оперативное вмешательство выступает стрессогенным фактором и влияет как на психоэмоциональное состояние больного, так и на ход лечебно-восстановительных мероприятий. В связи с этим возникает необходимость исследования адаптации и стресс-преодолевающего поведения у лиц с СД 2-го типа [12]. Данные об особенностях их психологической подготовки к оперативному вмешательству могут помочь в разработке пси-хокоррекционных и профилактических программ, направленных на улучшение контроля за своим состоянием через обучение более продуктивному подходу к заболеванию, повышению приверженности к терапии и предотвращению нежелательных осложнений. Целью исследования явилось сравнение субъективного отношения к болезни и копинг-поведения пациентов с СД 2-го типа и без СД, а также изучение связи между отношением к болезни и копинг-поведением при подготовке к коронарному шунтированию (КШ). Материалы и методы исследования Дизайн исследования был одобрен Локальным этическим комитетом института. В исследование включены 53 пациента в возрасте от 51 до 77 лет, находящихся в кардиологическом отделении на предоперационной подготовке к КШ, из них 16 (30,2%) - с СД 2-го типа. Критериями исключения были возраст пациента 80 лет и более, стенозы сонных артерий 50% и более, наличие тяжелых нарушений ритма, хронические обструктивные заболевания легких, онкопатология, заболевания центральной нервной системы, травмы головного мозга, эпизоды нарушения мозгового кровообращения, количество баллов по шкале Бека более 8, отказ пациента от начала или продолжения исследования. Пациенты до операции были сопоставимы по длительности анамнеза ИБС, наличию и длительности анамнеза артериальной гипертензии, фракции выброса левого желудочка и наличию стенозов сонных артерий, а также функциональному классу стенокардии и хронической сердечной недостаточности. Стенозы в большинстве случаев располагались в приустьевых и устьевых сегментах внутренних сонных артерий (ВСА) и не превышали 50% (табл. 1). Т а б л и ц а 1 Клинико-анамнестическая характеристика пациентов, находящихся на предоперационном этапе КШ Показатель Пациенты без СД (n = 37) Пациенты с СД 2-го типа (n = 16) Р Средний возраст, лет 61,3 ± 7,0 61,4 ± 6,5 0,93 Мужчины / женщины 26/11 13/3 0,18 Давность ИБС (годы) 4,5 ± 5,2 4 ± 2,6 0,75 Индекс массы тела, кг/м2 29 ± 3,7 29,1 ± 3,8 0,89 Фракция выброса ЛЖ (%) 57,6 ± 12,2 53,9 ± 9 0,28 Уровень глюкозы, ммоль/л 6,04 ± 0,8 8,9 ± 2,9 < 0,001 Стенозы сонных артерий, n (%) 16 (30,2%) 9 (17%) 0,39 Артериальная гипертензия, n (%) 29 (54,7%) 16 (30,2%) 0,18 Давность АГ (годы) 8,01 ± 8,0 11,4 ± 6,7 0,15 ПИКС, n (%) 26 (49%) 13 (24,5%) 0,19 Общий холестерин, ммоль/л 5,1 ± 1,6 5,1 ± 1,8 0,96 Функциональный класс стенокардии, n (%) 0 1 (1,9%) 0 0,56 I-II 22 (41,5%) 15 (28,3%) III-IV 13 (24,5%) 3 (5,6%) Функциональный класс ХСН, n (%) I-II 34 (64,1%) 14 (26,4%) 0,35 III 3 (5,6%) 2 (3,7%) Выборка формировалась включением больных с ранее верифицированным диагнозом СД 2-го типа. В стационаре все пациенты прошли консультацию эндокринолога. По результатам гликемического профиля 57% пациентов перед операцией находились на диетотерапии, 43% - переведены на инсулинотерапию. Оценка психологического статуса пациентов осуществлялась клиническим психологом на предварительном этапе подготовки к КШ, на 2-3-й день после поступления в стационар, в первой половине дня. Предварительно с каждым пациентом проводилась консультативная беседа для определения психологической готовности к оперативному вмешательству. Психологическая диагностика проводилась при помощи опросника «Тип отношения к болезни по А.Е. Личко», методики «Способы совладающего поведения» Лазаруса и шкалы депрессии Бека. Результаты исследования типа отношения к болезни представлены в табл. 2. Статистический анализ проводился с помощью пакета программ Statistica 6.0 (StatSoft, Tulsa, OK, USA). Количественные клинико-анамнестические и психологические показатели были представлены в виде средних значений ± стандартное отклонение. Полученные данные проанализированы на нормальность распределения по критерию Колмогорова-Смирнова. Т а б л и ц а 2 Типы отношения к болезни пациентов, готовящихся к коронарному шунтированию (n = 53) Типы отношения к болезни в чистом виде, n (%) Сочетания типов отношения к болезни, n (%) Гармоничный Пациенты без СД Пациенты с СД 2-го типа + Эргопатический Пациенты без СД Пациенты с СД 2-го типа 3 (5,7) 2 (3,7) 10 (18,9) 7 (13,2) + Анозогнозический 5 (9,4) 0 (0) + Эргопатический + анозогнозический 9 (17) 0 (0) Эргопатический 1 (1,9) 2 (3,7) + Анозогнозический 3 (5,7) 0 (0) + Сенситивный 0 1 (1,9) Анозогнозический 1 (1,9) 0 + Неврастенический + сенситивный 0 1 (1,9) + Сенситивный + ипохондрический 1 (1,9) 0 (0) Тревожный 2 (3,7) 1 (1,9) + Сенситивный 1 (1,9) 1 (1,9) Сенситивный 1 (1,9) 0 (0) + Неврастенический + ипохондрический 0 (0) 1(1,9) Распределение данных отличалось от нормального, в связи с чем для анализа количественных клинико-анамнестических и психологических показателей был использован критерий Манна-Уитни, качественные показатели анализировались с помощью критерия %-квадрат Пирсона с поправкой Йетса. Для оценки связи между типом отношения к болезни и копинг-поведением использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена с оценкой его значимости (р < 0,05). Результаты исследования С целью изучения различий между копинг-стратегиями у пациентов с СД 2-го типа и без СД нами проведен сравнительный анализ средних значений (табл. 3). Предполагалось, что копинг-поведение пациентов с СД 2-го типа имеет специфические отличия, поскольку наличие данного соматического заболевания требует постоянного самоконтроля и соблюдения четкого распорядка, что накладывает отпечаток на социальное поведение, в том числе на стратегии совладания со стрессовой ситуацией. Обнаружено, что пациенты с СД 2-го типа достоверно чаще прибегают к «поиску социальной поддержки», чем пациенты без СД. В ходе исследования также установлено, что пациенты с СД 2-го типа отчетливо чаще используют копинг-стратегию «положительной переоценки». При изучении копинг-стратегий в группе пациентов с верифицированным СД 2-го типа обнаружена отрицательная корреляция между возрастом и выраженностью копинг-стратегии «бегство-избегание» (г = -0,75, p = 0,005). Т а б л и ц а 3 Сравнительный анализ средних значений копинг-поведения пациентов с СД 2-го типа и без СД Копинг-стратегии Пациенты с СД 2-го типа, n = 16 Пациенты без СД, n = 37 p Конфронтация 49,2 ± 14,9 42,1 ± 14,6 0,1 Дистанцирование 53,4 ± 13,1 46,3 ± 12,2 0,07 Самоконтроль 47,2 ± 14,3 43,1 ± 13,3 0,3 Поиск социальной поддержки 52,3 ± 11,4 45,3 ± 11,5 0,04 Принятие ответственности 47,6 ± 9,5 43,9 ± 10,9 0,2 Бегство-избегание 48,1 ± 11,2 43,9 ± 12,0 0,2 Планирование решения проблем 49,0 ± 13,2 41,8 ± 14,7 0,1 Положительная переоценка 48,8 ± 10,9 40,3 ± 9,8 0,007 В группе пациентов с СД 2-го типа обнаружены достоверные взаимосвязи между типом отношения к болезни и выбором совладающего со стрессом поведения (табл. 4). Т а б л и ц а 4 Взаимосвязь типа отношения к болезни и копинг-поведения у пациентов с СД 2-го типа перед КШ (n = 16) Тип отношения к болезни Копинг-ст ратегии Уровень депрессии Самоконтроль Бегство-избегание Эргопатический -0,11 -0,64** -0,09 Тревожный 0,1 0,58* 0,26 Ипохондрический -0,39 0,02 0,58* Неврастенический -0,39 0,02 0,58* Сенситивный _0 78*** -0,11 0,22 *p = 0,04; **p = 0,02; ***p = 0,003. Так, в группе пациентов с СД 2-го типа выявлена положительная корреляция между выраженностью копинг-стратегии «бегство-избегание» и тревожным отношением к болезни, а также отрицательная корреляции данной копинг-стратегии с эргопатическим типом отношения к болезни. Обнаружена отрицательная корреляция между сенситивным типом отношения к болезни и копинг-стратегией «самоконтроль». Выявлены положительные ассоциации между ипохондрическим, неврастеническим типом отношения к болезни и количеством баллов по шкале Бека. В группе пациентов без СД 2-го типа также были выявлены устойчивые взаимозависимости между типом отношения к болезни и копинг-поведением (табл. 5). В группе пациентов без СД 2-го типа обнаружены положительные ассоциации между количеством баллов по шкале Бека и копинг-стратегией «конфронтация». Кроме того, выявлена положительная корреляция между эргопатическим типом отношения к болезни и выраженностью копинг-стратегии «положительная переоценка». У неврастенического типа отношения к болезни обнаружены отрицательные ассоциации с копинг-стратегиями «самоконтроль», «принятие ответственности» и «планирование решения проблем». При анозогнозическом типе отношения к болезни выявлена отрицательная корреляция с копинг-стратегией «планирование решения проблем». Т а б л и ц а 5 Взаимосвязь типа отношения к болезни и копинг-поведения у пациентов без СД перед КШ (n = 37) Копинг-стратегии Тип отношения к болезни Уровень депрессии Эргопатический Анозогнозический Неврастенический Конфронтация 0,06 -0,14 -0,29 0 48*** Самоконтроль 0,1 -0,15 -0,38** 0,2 Принятие ответственности 0,12 -0,28 -0,38** 0,17 Планирование решения проблем 0,19 -0,35* -0,35* 0,01 Положительная переоценка 0,36* -0,12 -0,28 0,12 *p = 0,04; **p = 0,03; ***p = 0,005. Таким образом, пациенты с СД 2-го типа при положительном отношении к болезни реже используют избегающие стратегии поведения при подготовке к КШ, а при отрицательном отношении к болезни чаще подвергаются депрессии и хуже контролируют свои эмоции. Пациенты без СД 2-го типа при положительном отношении к болезни более оптимистично смотрят на предстоящую операцию, а при отрицательном отношении к болезни - реже занимаются планированием, контролируют свое эмоциональное состояние и принимают ответственность за свои решения. Обсуждение результатов исследования В настоящее время понятие «совладающее поведение» используется для описания реакции человека на стрессовую ситуацию, когда происходит столкновение с труднопреодолимыми препятствиями на пути реализации мотивов и целей. Каждый человек имеет определенный спектр паттернов поведения, который использует для преодоления возникающей проблемы. Присущие человеку паттерны преодоления стрессовой ситуации получили название стратегий совладания. Копинг - это то, что делает человек, чтобы справиться со стрессовой ситуацией и достигнуть желаемой цели [13, 14]. Копинг-стратегии относительно устойчивы и, как правило, слабо меняются в течение жизни, если только человек сам не захочет расширить репертуар поведенческих моделей самостоятельно или с помощью психотерапевта. До сих пор не существует единой точки зрения относительно того, какие стратегии являются эффективными, однако их пытаются объединить в функциональные и дисфункциональные копинговые стили. Функциональные стили представляют собой прямые попытки справиться с проблемой, с помощью других или без них, в то время как дисфункциональные стили связаны с использованием непродуктивных стратегий. К функциональным копинг-стилям в первую очередь относится планирование решения проблем, а к дисфункциональным - избегающие ко-пинг-стратегии [15]. Изучение копинг-поведения особенно актуально для пациентов с верифицированным СД 2-го типа, который возникает в зрелом возрасте (после 40 лет) при уже сформировавшихся моделях поведения. Пациенты либо игнорируют свое заболевание, либо превращают его в средство управления окружающими, и лишь небольшая часть пытается активно изменить свою позицию. Использование тех или иных копинг-стратегий пациентами с СД 2-го типа позволяет им более эффективно управлять своим заболеванием и достигать целевых клинических и метаболических показателей. С высокой вероятностью можно говорить о связи между использованием функциональных копинг-стратегий и качеством жизни пациентов. Исследование показало, что у пациентов с СД 2-го типа преобладают социально и эмоционально фокусированные стратегии преодоления стрессовой ситуации, выражающиеся в поиске помощи от окружающих и положительной переоценке ситуации. При возникновении труднопреодолимой ситуации пациенты с СД 2-го типа склонны спрашивать совета у родственников или знакомых, искать эмоциональную поддержку или конкретную помощь для разрешения возникшей проблемы. Кроме того, они склонны преодолевать стрессовую ситуацию через ее философское переосмысление, что позволяет проводить с ними более глубокую психотерапевтическую работу. Полученные нами данные в целом подтверждают ранее проведенные исследования по изучению копинг-поведения пациентов с СД. Так, на базе ФГБУ «Эндокринологический научный центр г. Москвы» было доказано, что пациенты с СД склонны использовать социально ориентированные ко-пинг-стратегии, причем пациенты с СД 2-го типа чаще прибегают к поиску социальной поддержки, чем пациенты с СД 1-го типа [16]. При изучении взаимосвязи между отношением к болезни и выбором копинг-стратегий было выявлено, что пациенты с СД 2-го типа при возникновении у них тревожного состояния по поводу предстоящей операции склонны демонстрировать избегающее поведение. И наоборот, при эргопа-тическом (стеническом) типе отношения к болезни они реже избегают стрессовой ситуации. При наличии ипохондрических и астено-невротических реакций в отношении болезни у пациентов с СД 2-го типа закономерно чаще возникает депрессивное состояние. Кроме того, пациенты с СД 2-го типа при сенситивном отношении к болезни редко используют копинг-стратегию «самоконтроль», что может привести к повышенному беспокойству за свое состояние и трудностям в сдерживании эмоций. В группе пациентов без СД 2-го типа была обнаружена связь между эргопатическим типом отношения к болезни и «положительной переоценкой» проблемы. Пациенты с эргопатическим отношением к болезни, склонные к «уходу от болезни в работу», при возникновении у них заболевания стараются воспринимать его более оптимистично. Кроме того, у пациентов без СД 2-го типа выявлена связь между частотой использования конфронтационной копинг-стратегии и уровнем депрессии. Возникновение конфликтных ситуаций приводит к активному сопротивлению в виде импульсивного поведения и негативных эмоций, что способствует развитию депрессивного состояния. При астено-невротическом восприятии болезни, когда пациент в основном жалуется на свое заболевание, он реже прибегает к самоконтролю, принятию ответственности за собственное поведение и самостоятельному планированию решения своих проблем. Кроме того, пациенты без СД 2-го типа редко планируют решение возникающих проблем при анозогнозическом типе отношения к болезни, когда они недостаточно информированы о заболевании или не хотят его признавать. Заключение Результаты проведенного нами исследования свидетельствуют, что пациенты с СД 2-го типа, готовящиеся к КШ, проявляют определенные особенности совладающего поведения. Они достоверно чаще используют копинг-стратегии, которые связаны с ориентацией на поиск поддержки со стороны окружающих и в целом могут быть охарактеризованы как социально-ориентированные. При этом при «положительном» отношении к болезни такие пациенты склонны использовать функциональные копинг-стратегии, а при отрицательном - дисфункциональные копинговые стили. Данные результаты могут учитываться как в прогностических целях, так и при разработке программ медико-психологической поддержки больных с сочетанной патологией описываемого характера в пред- и послеоперационный период.

Скачать электронную версию публикации