The methodological bases of the integrated approach development in psychological correction and psychotherapy of cardiol.pdf Коронарное шунтирование (КШ) на сегодняшний день признается наиболее эффективным и успешным способом улучшения качества жизни (КЖ) пациентов с прогрессирующей или резистентной к медикаментозной терапии ишемической болезнью сердца (ИБС) [1, 2]. На современном этапе развития здравоохранения основной особенностью организации психологического сопровождения в условиях медицинского учреждения является ориентирование данного процесса на повышение КЖ пациентов. В медицинской практике под качеством жизни понимается категория, включающая в себя сочетание условий жизнеобеспечения и состояния здоровья, помогающее достичь полного физического, психического и социального благополучия для дальнейшей личностной самореализации. В этой связи получил распространение термин «качество жизни, обусловленное здоровьем» (Health-related Quality of life). При оценке соответствующего показателя учитывают как жалобы пациента, вызванные заболеванием, так и жалобы, сопутствующие ему, что, в свою очередь, позволяет определить влияние болезни и методов ее лечения на психологическое, эмоциональное состояние больного, его социальный статус [3]. Являясь междисциплинарным по своей сути, понятие «качество жизни» в психологической науке понимается гораздо шире, включает целостный процесс самоосуществления человека и отождествляется с категорией «удовлетворенность жизнью», в основе которой лежит баланс всех уровней функционирования психики. Так, К. Рифф выделяет шесть параметров психологического благополучия, которое включает позитивные отношения с другими, компетентность, автономность, самопринятие, личностный рост и цели в жизни. Г.М. Головина и Т.Н. Савченко в структуре КЖ выделяют три основных показателя: качество природной среды, качество социальной среды, субъективное качество жизни [4]. Таким образом, в клиническом и психологическом подходах наблюдается определенное расхождение в понимании феномена качества жизни. Если в первом случае он определяется объективными показателями здоровья и возможностями человека, то во втором внимание акцентируется на субъективном переживании условий жизнедеятельности и отношении к жизни в целом. Вышесказанное обусловливает актуальность проблемы поиска теоретико-методологических основ для разработки программ психологического сопровождения, интегрирующих клинический и психологический подходы к пониманию феномена качества жизни пациентов кардиологического профиля. В частности, для поддержания высокого уровня КЖ может использоваться системный подход, включающий клинические, социальные и психологические факторы воздействия [5]. В то же время в литературе имеются лишь косвенные указания на положительную динамику качества жизни при реализации комплексных программ сопровождения и реабилитации [4, 5]. Несмотря на значительное количество работ по изучению психологических особенностей пациентов соматического (кардиологического) профиля, некоторые аспекты данной проблематики остаются недостаточно изученными. Так, большая часть авторов связывает снижение показателей КЖ лишь с особенностями клинического течения заболевания, такими как наличие инфаркта миокарда, нарушение сердечного ритма, сердечная недостаточность, но не затрагивают когнитивные и социально-психологические аспекты [1, 2, 6]. Фактически динамика когнитивных показателей КЖ у пациентов кардиологического профиля остается вне фокуса внимания исследователей. Однако периоперационная динамика показателей когнитивных функций может быть одним из важных критериев, оценивающих как негативное влияние операционной травмы, так и качество проводимых реабилитационных программ. Соответственно, одной из основных целей психологического сопровождения может являться повышение КЖ пациентов через использование психокоррецкционных и психотерапевтических техник, формирующих или восстанавливающих когнитивные функции пациентов. На современном этапе нейропсихология изучает когнитивные явления как сложные системные образования, зависящие от мозговой организации высших психических функций. Актуальность проблемы диагностики и реабилитации пациентов, имеющих когнитивные нарушения, обусловлена тем, что данные расстройства психической деятельности приводят к значительным ограничениям основных процессов жизнедеятельности и дальнейшей социальной дезадаптации [7, 8]. В связи с описанными проблемами для проведения психокоррекционой и психотерапевтической работы с пациентами кардиологического профиля до и после КШ становится актуальным выявление и изучение их нейропсихологических особенностей. Как известно, лобные области головного мозга обеспечивают регуляцию психической деятельности, мотивацию, целеполагание и построение долгосрочных планов [9]. Одним из первых исследователей, указавших на особую роль правого полушария в организации эмоционального поведения, был В.К. Хорошко, который дал описание «расстройства поведения» в виде некритичности к себе и преобладания импульсивных действий. Префронтальные отделы отвечают за контроль и программирование сложных операций психической деятельности. Нарушение кровообращения в данных участках головного мозга приводит к расстройствам сознательной регуляции деятельности и соблюдения необходимых норм и правил [10]. Помимо этого, при возникновении нарушения кровообращения в медиобазальных участках лобной коры у пациентов может появляться несдержанность, эмоциональная расторможенность с эйфорией [11]. Наиболее часто поведенческие нарушения сопровождаются снижением критики к себе и окружающей обстановке [12, 13]. Согласно данным исследования, проведенного в 2014 г. на клинической базе отделений кардиохирургии и анестезиологии и реанимации для больных с сердечно-сосудистой патологией ГКБ им. С.П. Боткина, из 64 пациентов, проходящих подготовку к КШ, значимые нарушения лобной функции были выявлены у 16% (n = 10). Средний балл при оценке Батареи лобных тестов составил 15,9 ± 2,0. Диагностирован преимущественно диз-регуляторный профиль когнитивного дефицита у рассматриваемой категории больных, связанный с лобной дисфункцией [7]. В 2015 г. на базе ФГБУ ФЦССХ (г. Красноярск) были обследованы 122 пациента (96 мужчин, 26 женщин) с диагнозом ИБС в возрасте от 37 до 70 лет. Тогда средний балл по шкале FAB составил 15,2 ± 1,17 (р < 0,001), через 6 месяцев -15,8 ± 0,09 (р < 0,001) и 15,9 ± 0,83 (р < 0,001) через 12 месяцев после КШ по сравнению с нормальными показателями до проведения операции -16,2 ± 1,33 (р = 0,001). Проведенное нами исследование показало, что в качестве «мишени» психокоррекционного воздействия может рассматриваться восстановление когнитивных функций для актуализации ресурсного потенциала пациента. Уровень сохранности когнитивных функций связан с выбором оптимальных стресс-преодолевающих стратегий и их эффективным использованием в проблемной для пациента ситуации. В связи с этим необходима организация психокоррекционной работы по восстановлению когнитивных функций у пациентов с ИБС с целью укрепления их стресс-резистентности при подготовке к КШ и восстановлению после его проведения [8]. Актуальность проведения психодиагностических и психокоррекци-онных мероприятий у пациентов до и после КШ определяется высокой вероятностью социальной дезадаптации и ограничением в выборе реабилитационных способов воздействия. Восстановительный период в большинстве случаев сопровождается рядом неспецифических особенностей в психической сфере пациентов, мешающих успешному возвращению к прежнему образу жизни. Среди них выделяют следующие трудности психических процессов: аспонтанность, инактивность и инертность. Аспонтанность проявляется невозможностью самостоятельного включения пациента в деятельность или работу. Во время острого периода пациенты с аспонтанностью безучастны, не вступают в контакт с окружающими. При просьбе выполнить задание по инструкции остаются бездеятельными либо быстро теряют интерес к его выполнению. В стационарных условиях у пациентов с тревожным, ипохондрическим и сенситивным типом отношения к болезни аспонтанность проявляется в виде нежелания самостоятельного прохождения диагностических процедур, выполнения назначений, соблюдения программы реабилитации на амбулаторном этапе, несмотря на высокую опасность появления в дальнейшем серьезных осложнений. Инактивность характеризуется увеличением общего времени, затрачиваемого на выполнение определенного вида деятельности, увеличением латентного периода реакции на стимул, замедленностью двигательных актов и организации деятельности. Пациенты не ищут общения, уклоняются от любого вида деятельности, что создает образ ленивого и безответственного человека. При беседе можно отметить проявление инактивности в виде долгого обдумывания ответов на заданные вопросы, уклонения от общения. Фразы и предложения ситуативны, может отсутствовать план высказывания. При выполнении заданий на конструктивный праксис у пациентов отмечаются трудности в планировании решения поставленной проблемы, что приводит к увеличению затраченного времени. Данное расстройство необходимо рассматривать в виде патологического нарушения, а не черты характера, что требует, на наш взгляд, психокоррекционного вмешательства. Инертность проявляется трудностями переключения с одного процесса выполнения операции на другой. При общении на темы, касающиеся соматического состояния пациента, данные особенности могут быть заметны также в речевой симптоматике, что указывает на их модально-специфический характер. Инертность может проявляться как на элементарном уровне, так и на системном, затрагивая поведенческие акты пациента. Перечисленные симптомы могут наблюдаться совместно с противоположными тенденциями - гиперактивностью, отвлекаемостью, импульсивностью. У пациентов это проявляется в форме деятельности, лишенной определенной направленности, и является для них способом ухода от болезни. Часто такое поведение возникает при эргопатическом типе отношения к заболеванию. Повышенная активность характеризуется отсутствием целенаправленности, уходом от болезни в работу или иную непродуктивную деятельность, не связанную с лечебным процессом, что приводит к нарушению лечебно-восстановительного режима. В таком случае психологическое сопровождение заключается в изменении иррациональных установок с целью выработки у пациента оптимального стиля поведения. Данные особенности поведения взаимосвязаны с нарушениями когнитивной сферы, в частности с негативными изменениями внимания. В зависимости от степени недостаточности мозгового кровообращения могут страдать объем, переключаемость, устойчивость и перераспределение внимания. Также можно отметить неточность, фрагментарность восприятия таких пациентов. При этом данные когнитивные нарушения часто наблюдаются на фоне депрессии, невроза или ипохондрического расстройства у пациентов, что может затруднять проведение психологической диагностики. Нарушения в когнитивной сфере влекут за собой трудности в соблюдении назначенных процедур из-за рассеянности внимания и восприятия. Поэтому при восстановительной работе необходимо помнить об индивидуально-психологических особенностях данной категории пациентов, учитывая их при организации реабилитационной работы. Расстройства когнитивной сферы, вызванные иррациональными установками или влиянием неврологического дефекта, приводят, помимо прочего, к нарушениям между прошлым, настоящим и будущим. Так, Т. Коттл связывает «будущее» во временной перспективе со способностью действовать в настоящем и соотносить результаты своих действий с отдаленными будущими событиями [14]. При нарушении навыка планирования будущих событий, а также наличии угрозы для жизни в настоящем или травмирующей для личности ситуации в прошлом нельзя говорить о полноценном психологическом благополучии, а значит, и о повышении КЖ в отношении здоровья. Оперативное вмешательство является серьезной причиной возникновения ситуативной тревожности и ведет к появлению дополнительных рисков для здоровья пациента. Действие острого и хронического напряжения при ишемической болезни сердца, психический стресс могут вызвать ряд физиологических реакций, таких как повышение уровня циркулирующих в крови катехоламинов, увеличение артериального давления, учащение пульса и активация тромбоцитов. Влияние этих реакций на сердечнососудистую систему определяется рядом факторов, таких как наличие атеросклероза, инфаркта миокарда, гипертрофических изменений миокарда, нарушений сократительной функции левого желудочка. Гиперкатехоле-мия, учащенный пульс и повышение артериального давления приводят к возрастанию потребности миокарда в кислороде, что в дальнейшем может привести к развитию стенокардии, появлению аритмий, инфаркту миокарда, внезапной смерти. В связи с большим количеством вышеперечисленных рисков для рассматриваемой категории пациентов кардиологического профиля встает вопрос разработки соответствующей программы психологического сопровождения и выбора входящих в нее психокоррекционных и психотерапевтических мероприятий. В современной консультативной практике отчетливо выделяются три подхода к решению задач психологического сопровождения: проблемно-ориентированный, направленный на анализ сущности и внешних причин проблемной ситуации и поиск путей ее разрешения; личностно-ориентированный, фокусирующий внимание на индивидуальных причинах проблемы и профилактике возникновения подобных проблем в будущем; решение-ориентированный, направленный на выявление ресурсов для решения проблемы. В обозначенных подходах легко узнается теоретическая основа традиционных методов психотерапии - поведенческая терапия, психодинамическое и когнитивно-бихевиоральное направления, представители которых в качестве объекта консультирования выделяют соответственно либо проблемную ситуацию клиента, понимая ее как объективную, либо особенности личности, определяющие отношение человека к проблемной ситуации, либо некомпетентность (невозможность, неспособность или зачастую нежелание) человека в принятии решения для разрешения проблемы. В этой связи еще Г. Оллпорт отмечал, что все консультанты «смотрят на своих клиентов через профессиональные очки с тремя видами линз» - люди как реагирующие существа (бихевиоризм), как существа, реагирующие глубоко в подсознании (психоанализ), как существа в процессе становления (гу-манистическо-экзистенциальная психология). Р. Нельсон-Джоунс добавляет к этому перечню также когнитивные и когнитивно-бихевиоральные подходы, определяющие стратегию психотерапевтической практики [15]. Среди множества конкурирующих теорий и методов психотерапевтических практик существует ряд общих принципов, приемов и базовых установок. Общим принципом является цель психологического воздействия - помощь человеку в ослаблении напряжения внутреннего конфликта и нахождение оптимального пути для дальнейшего развития. В процессе психотерапии происходит переосмысление индивидом своего личностного опыта, объективной действительности, жизненных целей, следовательно, и осознание и актуализация своих возможностей. Решение этой задачи в различных психологических подходах и направлениях выглядит по-разному, но в основе его лежат сходные процессы смысловых трансформаций. Психоаналитик, работая с явным смыслом, относящимся к образам и целям клиента, вскрывает латентный, находящийся на грани сознания смысл и соотносит его со скрытым аспектом символа, в итоге восстанавливает утраченный смысл вытесненного события, вызывающего невроз. Целью гештальт-терапии является разблокирование сознания и обретение способности сознательного регулирования контактной границы, т.е. обретение клиентом способности адекватно чувствовать и ощущать смысл, неповторимость и ценность ситуации «здесь и теперь». Психотерапевты экзистенциально-гуманистического направления нацелены непосредственно на осознание смысла жизни и деятельности индивида. Вместе с этим личностно-ориентированные психотерапевтические практики (психоанализ, экзистенциализм, гештальт-терапия и др.) направлены на работу с клиентом через проработку одного из временных локусов смысла (опыт, реальность, цели) и затрагивают актуальные для данной личности психотравмирующие события и факты посредством техник переживания. В этой связи следует отметить, что перепроживание стрессовой ситуации способно привести к повторному появлению кризисного состояния на эмоциональном уровне [16]. Для пациентов с КШ из-за высокой опасности влияния любого стрессового воздействия на состояние их здоровья требуется психотерапевтический подход, воздействующий не на глубинные переживания, а на представления и поведенческие паттерны. По нашему мнению, методологическим основанием такого подхода могут являться положения проблемно-ориентированного направления психотерапии, в частности метод раци-онально-эмотивной психотерапии А. Эллиса (РЭТ), приемы и техники которого, в отличие от других видов психотерапевтического воздействия, позволяют избежать возвращения пациента к психотравмирующей ситуации, что дает возможность предотвратить появление психофизиологической стрессовой реакции на данные воспоминания. В таком случае психотерапевтическое воздействие заключается в изменении иррациональных установок с целью выработки у пациента оптимального стиля поведения, а в постоперационный период позволяет планомерно выстраивать временную перспективу личности. Основной задачей РЭТ является изменение ошибочных и иррациональных установок у человека путем использования когнитивных, поведенческих и эмоциональных техник. Рационально-эмоциональный подход Эллиса включает в себя три психологических аспекта функционирования человека: «когниции» (мысли), связанные с ними чувства и поведение. У пациентов, пребывающих в стационарных условиях, иррациональные установки заключаются в ошибочных суждениях в отношении своего заболевания и дальнейших планов в послеоперационном периоде. Основной когницией становится идея о том, что операция приведет к инвалидности и это затруднит возвращение к полноценной жизни. Внутренний настрой на отрицательное восприятие себя как человека, выпавшего из привычной социальной среды, приводит к появлению тревожно-депрессивного эмоционального состояния, что, в свою очередь, ведет к пассивному поведению в отношении собственного здоровья. Работа психолога заключается в изменении данных убеждений и неправильных реакций путем проведения бесед на тревожащие пациента темы и помощи в переосмыслении ошибочного мнения относительно них [17]. Использование данного подхода обеспечивает изменение у пациента позиции пассивного участника лечебного процесса, определяя осознание себя субъектом терапевтического процесса, осмысленно и активно сотрудничающего с медицинским персоналом. Описываемый психотерапевтический подход в работе с кардиологическим пациентами, по нашему мнению, может быть реализован посредством следующего алгоритма действий. 1. Дать возможность пациенту во время психотерапевтической беседы описать свои мысли, переживания и эмоции, которые связаны непосредственно с предстоящей операцией, особенностями восприятия себя в стационарных условиях и коммуникативными трудностями при общении с медицинским персоналом. В качестве опорного опросника, помогающего наладить первичный контакт между психологом и пациентом, можно использовать разработанную А.Е. Личко тестовую методику «Тип отношения к болезни» (ТОБОЛ). При первичной беседе с использованием данного опросника психолог может задать дополнительные уточняющие вопросы для выяснения причин выбора пациентом того или иного варианта ответа. 2. Изучить относящиеся к предстоящей операции и последующему лечению ожидания и страхи, узнать особенности поведения, связанного с такой тревожной ситуацией, как оперативное вмешательство. Для этого помимо беседы можно использовать опросник «Способы совладающего поведения» Р. Лазаруса. На этом этапе в работу психолога можно включить техники рационально-эмоциональной психотерапии А. Эллиса для проработки наиболее приемлемых способов поведения в стационарных условиях и на дальнейшем этапе амбулаторной реабилитации. 3. Отразить относящиеся к дальнейшим жизненным планам установки и ожидания. При этом стоит затронуть когнитивные аспекты поведения в прошлом, настоящем и будущем. 4. Качественно и количественно определить и описать моторные, когнитивные и физиологические особенности поведения. Это можно сделать при помощи обсуждения мыслей, снов, фантазий пациента, а также визуальной оценки вербальных и невербальных аспектов его поведения. При наличии когнитивных нарушений приступить к психокоррекционной работе. 5. Провести качественную и количественную оценку последствий того или иного типа поведения, определить возможные риски и провести профилактическую беседу по исправлению иррационального восприятия возникшей ситуации и обучению правильным способам совладающего поведения. Для проведения психокоррекционной работы с пациентами, имеющими когнитивные расстройства по типу «лобного синдрома», в совокупности с использованием методов РЭТ возможно применение комплексной методики, состоящей из метода программированного обучения больных с «лобным синдромом» Л. С. Цветковой и метода восстановления планирования речевого высказывания М.К. Шохор-Троцкой [18-20]. Программированное обучение больных с «лобным» синдромом Л.С. Цветковой направлено на формирование ориентировочной основы действия, восстановление динамики и контроля собственной деятельности. Целью является преодоление дефекта поведения через решение ситуационных задач по специально разработанной развернутой схеме [18]. Методика применяется в клинической практике у пациентов, имеющих нарушенный навык планирования и прогнозирования будущих событий. В соматической практике данная методика поможет, по нашему мнению, формированию навыка краткосрочного и долгосрочного планирования. Тренировка операционального решения подобных задач в дальнейшем может быть перенесена на планирование и реализацию жизненных целей. Метод восстановления планирования речевого высказывания М.К. Шохор-Троцкой в настоящее время используется в практике восстановительного обучения пациентов с «динамической» афазией. Основным симптомом данного расстройства является нарушение речевого плана высказывания, в результате чего снижается инициатива как в речевой, так и повседневной бытовой деятельности [19]. Использование данной методики в соматической практике с пациентами после КШ также может помочь в восстановлении навыка планирования, а также в развитии самостоятельности и речевой инициативы. Таким образом, основные компоненты психологического сопровождения пациентов до и после КШ могут быть представлены в виде следующей схемы. Психологическое сопровождение пациентов до и после КШ Этап Поведенческие нарушения Когнитивные нарушения Диагностика 1. Беседа, наблюдение. 2. Опросник «Тип отношения к болезни» А.Е. Личко. 3. Опросник «Стратегии совладающего поведения» Лазаруса 1. Беседа, наблюдение. 2. Шкала оценки состояния когнитивных функций (MMSE). 3. Тест «Батарея лобной дисфункции». 4. Тест рисования часов Психотерапия и психокоррекция 1. Рационально-когнитивная психотерапия 2. Рационально-эмоциональная психотерапия А. Эллиса 1. Программированное обучение больных с «лобным» синдромом Л.С. Цветковой. 2. Метод восстановления планирования речевого высказывания М.К. Шохор-Троцкой Предлагаемый нами комплекс приемов и методов может быть направлен на предупреждение и исправление таких психических нарушений, как речевая и поведенческая инактивность; дефект внимания, нарушенные мотив и намерение к деятельности; сниженные целенаправленность и контроль над своими действиями, фрустрационная агрессия и тревожность. Использование комплексного подхода, включающего применение техник рационально-поведенческой психотерапии и психокоррекци-онных методик по преодолению «лобного» синдрома, позволяет интегрировать физиологический, психологический и личностный уровни для более успешной реабилитации и повышения КЖ пациентов кардиологического профиля. Для решения поставленных задач в структуре предложенного комплекса методик мы выделили три блока, каждый из которых направлен на формирование и закрепление определенных психологических навыков. 1-й блок - рационально-поведенческий - включает проведение индивидуальных бесед с пациентами для выяснения иррациональных установок в плане лечения и реабилитации. Использование техник рационально-эмоциональной психотерапии поможет психологу в корректировке или изменении данных установок на рациональные, соответствующие ситуации. 2-й блок - прогностический - направлен на развитие навыка прогнозирования путем применения метода программированного обучения Л.С. Цветковой, заданий из комплекса упражнений М.К. Шохор-Троцкой, а также элементов РЭТ психотерапии, касающихся помощи в формировании у пациента планов на будущее через сформированные рациональные установки. 3-й блок - когнитивно-коммуникативный - формирование мотивации к общению на заданные психологом или клиентом темы после восстановления навыка общения и изменения иррациональных установок на рациональные с целью дальнейшего формирования информационной компетентности в отношении лечения и реабилитации. Таким образом, использование предложенного комплекса психологического сопровождения является перспективным у пациентов кардиологического профиля до и после КШ и может быть рекомендовано для положительных изменений в психологической и когнитивной сфере: снижения недостаточности внимания; повышения речевой и целенаправленной поведенческой активности; уменьшения личностной тревожности; актуализации временной перспективы. Соответственно, данный подход поможет повысить не только объективные показатели качества жизни пациентов, но и личную ответственность за процесс лечения, что в дальнейшем послужит основой психологической подготовки к операции и реабилитации в послеоперационном периоде, не оказывая серьезного негативного влияния на эмоциональное состояние пациентов.

Скачать электронную версию публикации