Neuropsychological assessment of compensatory response to cognitive impairment in aging at chronic cerebral ischemia.pdf Введение Сохранность когнитивной сферы имеет первостепенное значение для адаптации пожилого человека [1]. В отечественной и зарубежной нейропсихологии широко используется понятие физиологического старения, под которым подразумевается медленное нарастание когнитивного снижения, носящее маловыраженный характер и не приводящее к социально-бытовой дезадаптации пожилых людей [2-4]. Наряду с физиологическим старением выделяют понятие патологического старения, означающее более раннее и глубокое когнитивное снижение, обусловленное нарастанием цереброваскулярного процесса. Накоплены исчерпывающие данные об изменениях высших психических функций при старении, как физиологическом, так и патологическом, на моделях смешанных сосудисто-дегенеративных деменций и деменции Альцгеймера [2, 4, 5, 7]. Особое внимание исследователей привлекают лёгкие и умеренные когнитивные нарушения в пожилом возрасте с точки зрения их прогностической значимости для развития деменции [8]. Но не менее важно изучение компенсаторных перестроек высших психических функций, способных препятствовать когнитивному снижению. Это необходимо для разработки обоснованных нейропсихологических коррекционных методов, направленных на формирование и укрепление перестроек высших психических функций компенсаторной направленности. Для решения обозначенной практической проблемы важно понять, какие области мозга дисфункциональны и какие «включаются» в ответ на дисфункцию. Предметом внимания в настоящей работе стали компенсаторные стратегии как ресурс когнитивной сферы у лиц пожилого возраста с хронической недостаточностью мозгового кровообращения. Указанное определило цель исследования: выявление стратегий компенсации нарушений высших психических функций в пожилом возрасте при различной степени когнитивного снижения сосудистой этиологии. В литературе накоплены данные о компенсаторных перестройках высших психических функций при локальных поражениях головного мозга (черепно-мозговая травма, инсульт) [9-14]. И.П. Павлов, развивая учение о высшей нервной деятельности, отмечал, что всякий «полом» (по Р. Вирхо-ву) в организме рождает силы к выздоровлению, «физиологическую меру против болезни» [14]. Можно выделить два подхода к исследованию компенсаторных перестроек высших психических функций при старении. Нейропсихологический подход, основанный на анализе приёмов, помогающих испытуемому улучшить результат выполнения заданий в ходе экспериментально-психологического исследования. Л. С. Выготский [15] ввёл понятие компенсации («компенсаторные третичные образования»), говоря о структуре нейропсихологического синдрома. Компенсаторные образования рассматривались им как необходимые и неизбежные изменения в ответ на снижение той или иной высшей психической функции. А.Р. Лурия описал феномен «викарирующей компенсации» как способность определённых участков головного мозга принимать на себя функции повреждённых [14]. Он также предложил придавать приёмам, применяемым больным при возникновении затруднений в ходе выполнения нейро-психологических проб, топико-диагностическое значение [9]. Сходной точки зрения придерживалась Е.Д. Хомская [11]. Л. С. Цветкова, занимаясь восстановительным обучением больных с афазией при нарушениях счёта, чтения и письма, выявила, что в условиях целенаправленного программированного обучения может происходить перестройка высших психических функций с изменением функциональных систем, их реализующих [12]. Важную роль в реализации компенсаторного ресурса в ходе реабилитации играет личностный фактор: отношение к когнитивным нарушениям, самооценка и общий эмоциональный фон больного [17]. И.Ф. Рощина с соавт. при исследовании высших психических функций пожилых людей с физиологическим старением (лёгкими когнитивными расстройствами) выявила тенденцию к дезавтоматизации психических актов и движений, их большую осознанность. Тенденция к дезавтоматиза-ции была объяснена автором как проявление компенсаторного сдвига функциональной асимметрии полушарий влево [4]. И. А. Захаровой показано усиление тормозных процессов при физиологическом старении: общее замедление темпа психической деятельности и формирования навыков, трудности включения в задачу, ослабление способности к одновременной реализации нескольких программ. Компенсация перечисленных нарушений достигалась пожилыми людьми за счёт регулирующего влияния проговаривания действий, перехода на поэтапное выполнение программы. И.А. Захарова рассматривает перечисленные нарушения как проявления дисфункции первого функционального блока мозга (энергетического) по А.Р. Лурия, которые компенсируются за счёт усиления регулирующих влияний сохранного третьего блока программирования, регуляции и контроля деятельности [3]. Н.К. Корсаковой, Е.Ю. Балашовой и др. активно ведутся исследования компенсаторных перестроек отдельных высших психических функций - памяти, внимания, мышления [18-20]. В ходе выполнения проб на серийное вычитание наблюдалось вынесение некоторых операций во внешний план, их проговаривание [18]. При запоминании материала использовалось его смысловое опосредование [19], при чтении применялись следящие движения пальцем. Выявлена перестройка взаимодействия полушарий мозга в пожилом возрасте в ходе когнитивных операций [20]. Нейрофизиологический подход, основанный на выявлении областей головного мозга, вовлеченных в решение различных типов когнитивных задач (одновременное с экспериментально-психологическим исследованием использование методов нейровизуализации - запись ЭЭГ, проведение фМРТ). С использованием указанной методологии изучены структурные изменения в головном мозге, «стратегически значимые» для развития когнитивных нарушений и их успешной компенсации. Исследованиями с применением методов нейровизуализации (фМРТ, ПЭТ, ЭЭГ) выявлено, что нервные клетки способны компенсаторно усиливать активность и ветвиться, образовывая связи, что объясняет относительно удовлетворительное состояние когнитивных функций даже при наличии структурных изменений в головном мозге [21]. Положительные перемены в структурах головного мозга происходят главным образом в условиях стимуляции и обучения [22]. Данное свойство обозначается в литературе как нейропла-стичность [22, 23]. И.В. Дамулин рассматривает нейропластичность как базис для компенсаторных перестроек высших психических функций [23]. На основе результатов исследований в русле данного подхода сформулировано несколько теорий. Теория компенсаторных перестроек в когнитивной сфере, буквально - «теория строительства опор» (Scaffolding Theory of Cognitive Aging - STAC), рассматривает мозг как гомеостатиче-ский орган, исходя из того, что уменьшение активности нейронов в одних его областях сопровождается компенсаторным вовлечением в активность других [24]. При этом показано, что при решении когнитивных задач в пожилом возрасте активируются дополнительные нейронные сети, не задействованные в молодом возрасте [22]. Сходных представлений придерживается концепция когнитивного резерва Y. Stern (The concept of «cognitive reserve») [25]. Модель смягчения межполушарной асимметрии (age-related asymmetry reductions), разработанная R. Cabeza (2002) [26], базируется на сведениях о двусторонней активации гомологичных участков мозга («кон-тралатеральное вовлечение», contralateral recruitment) у пожилых людей при выполнении заданий, тогда как в молодом возрасте такая активация носит односторонний характер [22]. Теория передне-заднего сдвига (posterior-anterior shift model) основана на выявлении усиления активации передних структур при старении [27]. Данные концепции составляют базис для представления о старении мозга и его компенсаторных перестройках и могут быть применимы к пониманию изменений, происходящих на уровне отдельных высших психических функций [28]. Таким образом, в нейропсихологии и смежных с медицинской психологией областях накоплен значительный материал. Методы и материалы Исследование проводилось на базе Городского медико-социального гериатрического центра и городской психиатрической больницы № 1 им. П.П. Кащенко. Обследованы 120 пожилых людей, проходивших стационарное лечение. Средний возраст составил (76,5 ± 8,1) лет. Все пациенты получали стандартную медикаментозную (антигипертензивную, гиполипи-демическую, антитромботическую) и немедикаментозную терапию (физиотерапия, ЛФК, консультации психолога). В исследование включались пожилые лица с когнитивными нарушениями различной степени тяжести на фоне хронической недостаточности мозгового кровообращения (ХНМК). Не включались больные с сенсорными дефектами (значительное снижение зрения, слуха), нарушениями двигательных и чувствительных функций, не позволяющими корректно выполнить диагностические пробы, а также с тяжёлыми соматическими сопутствующими заболеваниями. Применялись клинико-психологические методы (беседа, наблюдение, анализ медицинской документации). Проведено нейропсихологическое исследование с использованием стандартных проб А. Р. Лурия [9] и альбома Е.Д. Хомской [11]. Оценивались: праксис (динамический, кинестетический, пространственный), конструктивная деятельность, гнозис (зрительный предметный, оптико-пространственный), внимание, память (зрительная, слуховая), счёт, мышление. «Сырые» показатели, полученные в ходе обследования, переводились в 4-балльную шкалу: 0 - нет нарушений, 1 - лёгкие нарушения, 2 - умеренные нарушения, 3 - выраженные нарушения. Для каждого показателя разработаны отдельные критерии шкальной оценки. Подсчитывалось число случаев, когда такие приёмы применялись, анализировались их качественные особенности и назначение. Сравнивали три группы пожилых лиц: 1) лица с лёгкими когнитивными расстройствами (ЛКР, 31 человек) на фоне начальных проявлений ХНМК; 2) лица с умеренными когнитивными расстройствами (УКР, 47 человек) на фоне отчётливых проявлений ХНМК; 3) лица с сосудистой деменцией (42 человека). Сосудистая этиология когнитивных нарушений подтверждалась данными нейровизуализационных исследований (МРТ головного мозга, УЗДГ сосудов мозга и экстракраниальных сосудов), оценкой по ишемической шкале С. Hachinski. Пожилые люди были также проконсультированы неврологом и психиатром. Группы сравнивали с помощью углового преобразования ф* Фишера (сравнивалась частота встречаемости нарушений каждой ВПФ в группах) и определяли элементарные статистические величины (средние, процентные доли). Результаты исследования Нейропсихологическое исследование выявило значимые отличия в частоте встречаемости нарушений высших психических функций среди пожилых людей с лёгкими (ЛКН) и умеренными (УКН) когнитивными нарушениями и сосудистой деменцией. Результаты обследования представлены в табл. 1. Т а б л и ц а 1 Частота встречаемости нарушений высших психических функций в группах пожилых людей с разной степенью когнитивного снижения Высшие психические функции ЛКН, n = 31 УКН, n = 47 Сосудистая деменция, n = 42 ф* Фишера абс. % абс. % абс. % 1 и 2 2 и 3 Внимание (таблицы Шульте, отсчитывание, 23 74,19 45 95,74 42 100 2,35** 2,87** наблюдение) Память Зрительная (запоминание предметных изображе 17 54,84 41 87,23 42 100 2,40** 2,41** ний) Слухоречевая (заучивание 10 слов по Лурия) 12 38,71 36 77,00 38 90,48 2,69** 1,93* Мышление Счёт (серийный счёт) 7 22,58 25 53,19 35 83,33 2,87** 3 99*** Конструктивная деятельность (рисунок куба) 7 22,58 25 53,19 37 89,1 2,87** 4 87*** Гнозис Гнозис зрительный: предметный (узнавание предметных и контурных изображений) 5 16,13 17 36,17 17 40,47 2,01* пространственный («слепые циферблаты») 0 0,00 15 31,91 27 64,28 5,19*** 2,85** симультанный (распознание сюжетного изображения «разбитое 6 19,35 25 53,19 30 71,42 3,13** 1,64* окно») О к о н ч а н и е т а б л. 1 Высшие психические функции ЛКН, n = 31 УКН, n = 47 Сосудистая деменция, n = 42 ф* Фишера абс. % абс. % абс. % 1 и 2 2 и 3 Гнозис слуховой (пробы на воспроизведение ритмов) 6 19,35 20 42,55 21 50 2,21* - Праксис Динамический (заучивание стереотипа «кулак-ребро-ладонь») 13 41,94 31 65,95 38 90,47 2,1* 2,67** Кинестетический (воспроизведение положения пальцев по зрительному и кинестетическому образцу) 10 32,26 22 46,80 23 69,69 1,29(*) 2,03* Пространственный (пробы Хэда) 17 54,84 33 70,21 39 92,85 1,38(*) 2,65** Межполушарное взаимодействие Реципрокная координация (проба Озерецкого) 4 12,90 18 38,29 21 50 2,59** - Перенос позы пальцев с одной руки на другую при закрытых глазах 8 25,80 13 27,65 17 40,47 - - Примечание. (*) - тенденция к статистически значимым отличиям на уровне p < 0,1; * p < 0,05; ** p < 0,01; *** p < 0,0001. При физиологическом старении (легкие когнитивные нарушения), как видно из табл. 1, выявлялись отдельные расстройства внимания, зрительной памяти, пространственной и динамической организации движений. Таким образом, нарушения высших психических функций (ВПФ) в данной группе пожилых людей парциальны. При умеренных когнитивных нарушениях расстройства ВПФ принимают комплексный характер, проявляясь в познавательной (внимание, память, мышление), двигательной (динамический, пространственный, кинестетический праксис) и отчасти в гностической сфере (симультанный зрительный, слуховой неречевой гнозис). Однако реципрокная координация рук и перенос позы с одной руки на другую по кинестетическому образцу остаются в большинстве случаев ненарушенными, указывая на сохранность межполушарного взаимодействия. При сосудистой деменции нарушения высших психических функций многочисленны и затрагивают познавательную, двигательную (праксис), гностическую сферы. Кроме того, многие больные имеют нарушение межполушарного взаимодействия, являющегося предпосылкой системной работы головного мозга. В ходе выполнения заданий выявлены компенсаторные приёмы, которые пожилые люди использовали при возникновении затруднений в выполнении различных заданий. Нами выделены следующие компенсаторные приемы: - речевое опосредование - проговаривание действий, ощущений, образов, суждений; - логическое опосредование - группировка стимулов по логическим связям, формирование понятий; - структурирование перцептивного поля - расстановка акцентов в воспринимаемом материале по визуальным, акустическим и другим формальным признакам; группировка стимулов по внешним признакам - цвету, первой букве слова, топографии; - генерация гипотез - генерирование множества вариантов ответов в процессе диалога с самим собой; - двигательное опосредование (движение руками, чтобы «почувствовать» позу, движение рукой в воздухе для актуализации нужного образа, понятия, чтобы «прочувствовать и запомнить»); - кинестетическое опосредование (ощупывание, обведение пальцем образа по контуру, построчное прослеживание стимульного материала с помощью пальца); - зрительное опосредование (зрительное представление в воображении стимулов, данных в другой модальности восприятия) или зрительно-моторное (запись информации, необходимой для решения задачи), представляющее собой комплексный вариант; - увеличение ориентировочной фазы деятельности - предварительный тщательный анализ условия поставленной задачи и планирование её решения (просьба сначала «посмотреть и сориентироваться» перед работой с таблицами Шульте). Перечисленные приёмы нередко сочетались. Их можно условно подразделить на три кластера: - надмодальностные стратегии (основанные на абстрактно-логической переработке информации), сюда вошли речевое опосредование, логическое структурирование, структурирование перцептивного поля, генерация гипотез; - модальностно-специфические стратегии (компенсирующий эффект за счёт подключения дополнительных афферентаций): зрительное, кинестетическое, зрительно-кинестетическое, двигательное опосредование; - преднастроечные стратегии (регулирующие динамические параметры деятельности): компенсаторная стратегия удлинения ориентировочной фазы деятельности. В группах пожилых людей с разной выраженностью когнитивных нарушений компенсаторные приемы проявлялись по-разному. Эти приёмы можно расценивать как стратегии активной компенсации дефицитов высших психических функций, представляющие собой естественный ответ на когнитивное снижение. В табл. 2 представлены стратегии компенсации нарушений высших психических функций и показана частота их использования при выполнении различных проб пожилыми людьми с лёгкими, умеренными когнитивными нарушениями и сосудистой деменцией. При лёгких когнитивных нарушениях у большинства пожилых людей среди надмодальностных стратегий использовалась компенсаторная стратегия речевого опосредования (проговаривания). Проговаривание могло быть констатирующим или рассуждающим, отражающим процесс решения задачи шаг за шагом. Вероятно, роль констатирующей формы речевого опосредования может быть определена как целостное словесное обозначение образа. При недостаточности целостности восприятия имело место компенсаторное его замещение последовательной, «рассуждающей» формой поэлементного анализа с вербализацией деталей, происходила «сборка» образа. Это прослеживалось во всех модальностях восприятия. При выполнении проб на кинестетический праксис с закрытыми глазами пожилому человеку нужно было обязательно проговорить свои ощущения, чтобы создать целостный образ положения пальцев руки, или при восприятии сюжетного изображения вывод о происходящем делался только после последовательного перечисления всех деталей изображённого. Так, пожилые люди были склонны усваивать и воспроизводить орнамент из чередующихся треугольных и квадратных зубцов при выполнении графомотор-ной пробы как последовательность букв «Л» и «П». Т а б л и ц а 2 Частота использования различных приёмов самопомощи обследованными пожилыми людьми с когнитивными нарушениями сосудистого генеза Компенсаторные стратегии ЛКН, n = 31 УКН, n = 47 Сосудистая де-менция, n = 42 ф* Фишера абс. % абс. % абс. % 1 и 2 2 и 3 Надмодальностные (всего) 29 93,55 36 76,6 19 45,24 2,15* 2,84** Речевое опосредование 26 83,87 30 63,83 18 42,86 2,01* 1,99* Логическое опосредование 6 19,35 11 23,40 1 2,38 - 3,30*** Генерация гипотез 2 6,45 7 14,89 1 2, 38 - 2,09** Структурирование перцептивного поля 15 48,39 11 23,40 2 4,76 2,28* 2,68** Модальностно-специфические 20 64,52 29 61,7 12 28,57 - 2,94** Двигательное опосредование 4 12,90 6 12,77 2 4,76 - 1,37(*) Зрительное опосредование 4 12,90 8 17,02 1 2,38 - 2,55** Зрительнокинестетическое опосредование 11 35,48 25 53,19 6 14,29 1,55(*) 4,05 Кинестетическое опосредование 8 25,81 6 12,77 5 11,90 1,45(*) - Преднастроечные Удлинение ориентировочной фазы действия 11 35,48 7 14,89 2 4,76 2,09* 1,66* Примечание. (*) - тенденция к статистической значимости отличий на уровне p

Скачать электронную версию публикации