Psycho-emotional status and coping strategies in patients with long-term consequences of traumatic disease of spinal cor.pdf Введение Повреждение позвоночника и спинного мозга составляет до 15% от всех видов травм и характеризуется тяжелыми медицинскими и социально-психологическими последствиями [1]. Травма спинного мозга и последующая обездвиженность пациента могут вызвать психологический шок и впоследствии привести к развитию депрессии [2, 3]. Согласно зарубежным исследованиям, депрессия у пациентов с травматической болезнью спинного мозга (ТБСМ) имеет такие особенности. Наряду со сниженным настроением, отсутствием желаний и побуждений пациенты не верят в возможность выздоровления и восстановления трудоспособности, что в целом приводит к снижению мотивации к восстановительному лечению, уменьшает его эффективность [4, 5]. Для исследования личностных ресурсов и возможностей адаптации человека в критической ситуации травмы спинного мозга и ее последствий необходимо изучение его стратегии совладания со стрессом и копинг-механизмов. В настоящее время в исследованиях стратегий совладания происходит смещение интереса с исследований неосознаваемых защитных механизмов на исследование целенаправленного и активного преодоления личностью кризисных ситуаций [6]. Исследования совладания преимущественно проводятся в рамках транзактной когнитивно-поведенческой модели копинга. В данной теории копинг (англ. cope - преодолевать, справляться с чем-либо) понимается как способ взаимодействия личности со стрессовой или критической ситуацией [7]. Цель настоящего исследования - оценка психоэмоционального статуса больных в отдаленном периоде ТБСМ и выявление стилей совладания с болезнью. Материалы и методы Клиническое исследование проводилось на базе нейрохирургического отделения ФГБУ РНЦ ВТО им. акад. Г.А. Илизарова. В исследовании приняли участие 49 пациентов с травматической болезнью спинного мозга. Средний возраст больных составил 32,4±2,2 года, что свидетельствует о преимущественном поражении лиц молодого трудоспособного возраста, из них: 31 мужчина (63,3%) и 18 женщин (36,7%). Механизмы повреждения: автодорожная травма - 44,8%; кататрав-ма - 26,5%; травма ныряльщика - 18,3%; бытовая травма - 10,2%. Больные находились в промежуточном (1-2 года после травмы) -21% и позднем (неопределенно долго) - 79% - периодах ТБСМ, т. е. спустя длительный период от начала болезни [8]. Распределение по уровню повреждения позвоночника: шейный отдел - 42%, грудной - 39%, поясничный - 19% случаев. Для оценки двигательной активности и чувствительных нарушений больных в зависимости от состояния проводимости спинного мозга при его повреждениях использовалась шкала ASIA (ASIA\ISCSCI - American Spine Injury Assosiation International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury), где А - грубые неврологические нарушения с полным обездвиживанием в зависимости от уровня повреждения спинного мозга, а D - отсутствие нарушений [9]. Большинство больных отнесены к группам В и С с грубым неполным повреждением спинного мозга (рис. 1). Для оценки психоэмоционального статуса пациентов и особенностей адаптации использовались: шкала тревожности Спилбергера-Ханина, направленная на исследование уровня личностной и реактивной тревожности [10]; шкала самооценки депрессии А. Бэка [11]; методика исследования копинг-механизмов Э. Хайма [7]. Использовали метод вариационной статистики: вычисление средней арифметической (М) и ее ошибки (±m), коэффициент корреляции r-Пирсона с оценкой по шкале Челдока. Рис. 1. Диаграмма распределения больных по степени тяжести повреждения (шкала ASIA) Результаты исследования Среднее значение показателей депрессии по шкале A.T. Beck (1961) составило 8,2±0,7, что говорит о низком общем депрессивном фоне с точки зрения самих больных. В большинстве случаев депрессии не отмечалось (63,2%), субдепрессия выявлена у 24,4% больных, умеренная депрессия - в 8,1% случаев, выраженная - в 4%. Тяжелой депрессии не определялось (рис. 2). Тяжелая депрессия Выраженная депрессия Умеренная депрессия Субдепрессия Отсутствует Соотношение выраженности депрессии и типа повреждения спинного мозга представлено на рис. 3. При анализе выраженности неврологических проявлений и показателей психоэмоционального состояния коэффициент корреляции имел отрицательное значение, что указывает на отсутствие корреляционной зависимости между этими характеристиками. Коэффициент корреляции ситуативной тревожности и характера повреждения спинного мозга (шкала ASIA) определялся как г = -0,07; уровня депрессии и характера повреждения спинного мозга (шкала ASIA) - как г = -0,04. При изучении уровня тревожности личностная тревожность (т.е. тревожность как устойчивая, конституциональная доминанта личности) определялась практически у всех пациентов (91,8%) и практически в равной степени распределилась между высоким и умеренным уровнем тревожности. Ситуативная тревожность (субъективно переживаемые эмоции, связанные со стрессовой ситуацией) выявлена всего в 26,5% случаев: у 2 больных на высоком уровне и у 11 - на умеренном. Рис. 2. Диаграмма распределения депрессии (по: Beck, 1961) Рис. 3. Диаграмма распределения оценки тяжести депрессии в зависимости от типа повреждения спинного мозга (шкала ASIA) Высокие показатели личностной тревожности определены у 21 человека, тогда как высокая ситуативная тревожность наблюдалась всего в 2 случаях (рис. 4). Рис. 4. Диаграмма показателей личностной и ситуативной тревожности При статистическом анализе ситуативной и личностной тревожности с помощью коэффициента корреляции Пирсона выявлена умеренная положительная взаимосвязь между этими переменными (г = 0,6). Коэффициент корреляции между уровнем ситуативной тревожности и депрессией составил 0,5 (рис. 5), а между личностной тревожностью и депрессией -0,4 (р < 0,05) (рис. 6). Следовательно, по нашим данным, ситуативная тревожность более выражена в обследуемой группе больных. Рис. 5. Корреляция личностной тревожности и депрессии Рис. 6. Корреляция ситуативной тревожности и депрессии По методике исследования копинг-стратегий Э. Хайма были получены следующие результаты. Среди вариантов когнитивного копинга преобладают «сохранение самообладания» (22,4%), «смирение» (14,2%) и «религиозность» (22,4%) (рис. 7). Из эмоционального блока копингов наибольший процент отмечен в таких стратегиях, как «оптимизм» (61,2%) и «подавление эмоций» (18,3%) (рис. 8). Поведенческие копинг-стратегии представлены относительно адаптивным копингом «отвлечение» (38,7%) и адаптивным «сотрудничество» (20,4%) (рис. 9). .of5 ЛР ^ л? Af л? # / / / / / / / / / / - / / / / / У / у # ^ С?' / Л 4 4 & # # /У / JCC - V V /// ^ / Рис. 8. Распределение эмоциональных копинг-стратегий Рис. 9. Распределение поведенческих копинг-стратегий Учитывая, что копинг-стратегии являются адаптационным механизмом, в данной клинической ситуации нам представилось интересным проследить варианты адаптивного поведения пациентов с депрессией и без нее (таблица). L1 1.1 э ■ I 7 6 ■ ■ 4 1 О 1 1 Преобладающие копинг-стратегии у больных с депрессией и без депрессии С депрессией (n = 18) Без депрессии (n = 31) Название стратегии Количество % Количество % человек человек Когнитивные: смирение религиозность сохранение самообладания придача смысла установка собственной ценности 4 4 3 1 0 22,2 22,2 16,6 5,5 0 3 3 8 5 5 9,6 9,6 25,8 16,1 16,1 Эмоциональные: оптимизм 8 44,4 22 70,9 подавление эмоций 4 22,2 5 16,1 Поведенческие: отвлечение 6 33,3 16 51,6 сотрудничество 3 16,6 7 22,5 У 18 пациентов с депрессией преобладали такие стратегии совлада-ния, как: «отвлечение», «оптимизм», «религиозность» и «смирение». У 31 больного без депрессии преобладали «сохранение самообладания» (25,8 %), «оптимизм» (70,9%), «отвлечение» (51,6%) и «сотрудничество» (22,5%). Обсуждение результатов В последнее десятилетие в медицине происходит смена нозоцентри-ческой модели отношения к пациенту на личностно-ориентированную модель, в которой большую роль играют вопросы адаптации, мотивации и личностных ресурсов для преодоления стрессовой и критической ситуации болезни и ее последствий [7]. Одним из направлений исследования процесса адаптации пациентов с ТБСМ является диагностика психоэмоционального статуса и изучение копинг-стратегий и стилей совладания. Вопрос диагностики депрессии у пациентов с ТБСМ остается спорным. По данным одних исследователей [12, 13], частота депрессии в отдаленном периоде ТБСМ составляет от 30 до 60%. По данным других авторов [14, 15], уровень депрессии у данной категории больных определяется в 11,4-16% случаев. В некоторых исследованиях установлено полное отсутствие депрессии у пациентов, перенесших травму спинного мозга [16, 17]. Анализ публикаций о зависимости тревожно-депрессивных расстройств от выраженности повреждения спинного мозга не дает четкой картины. Исследования B.J. Kemp (2004) не выявили связи между уровнем депрессии и характером травмы [18]. Л.В. Кокоткина с соавт. (2008) показывает четкую взаимосвязь этих параметров. С нарастанием степени тяжести повреждения увеличивается частота и выраженность депрессии, а также повышается уровень личностной и реактивной тревожности [1]. В обследуемой группе у всех пациентов диагностированы клинически выраженные нарушения проводимости спинного мозга, приводящие к функциональным ограничениям: 81,6% больных отнесены к группам В и С по шкале ASIA с грубым неполным повреждением спинного мозга. Повреждение чаще локализовалось на шейном и грудном уровне, что привело к выраженным неврологическим нарушениям с инвалидизацией пациентов. По результатам оценки психоэмоционального состояния у больных в промежуточном и позднем периодах ТБСМ высокая личностная тревожность выявлена в 42,8% случаев, тогда как ситуативная тревожность - всего у 4% больных. Выраженная депрессия диагностирована всего у 4% пациентов. При этом ни уровень ситуативной тревожности, ни уровень депрессии не зависели от тяжести неврологических проявлений. Следовательно, нельзя утверждать, что у больных в отдаленном периоде ТБСМ имеется высокий уровень ситуативной тревожности и тяжелой депрессии, несмотря на выраженные ограничения двигательных функций и высокий уровень инвалидизации (тип В, С по шкале ASIA). Эта несогласованность результатов исследований может быть объяснена тем, что на адаптацию к травме влияет не только эмоциональное состояние пациентов, но и комплекс факторов и прежде всего адаптивные механизмы [4, 19]. При изучении вариантов совладающего поведения больных с последствиями повреждения спинного мозга исследователями предлагались модели копинг-стратегий, не связанные с диагнозом, но определяющие степени адаптации [20-22]. Однако ни предлагаемые шкалы, ни унифицированные модели не подтвердили свою универсальность [23]. Исследования P.A. Dorsett (2008) показали, что большинство пациентов с ТБСМ в отдаленном периоде используют множественные копинг-стратегии [24]. В нашей работе при анализе копинг-поведения по методике Э. Хай-ма среди вариантов когнитивного копинга отмечено преобладание неадаптивных форм копинг-поведения, из которых чаще встречались «смирение» (14,2%), «диссимуляция» (6,1%) и «игнорирование» (6,1%); среди адаптивных форм превалируют «сохранение самообладания» (22,4%), «установка собственной ценности» (8,1%) и «проблемный анализ» (6,1%). Такие формы когнитивных копинг-стратегий считаются успешными в преодолении трудностей, направлены на анализ возникших проблем и путей выхода из них, на повышение самоконтроля и самооценки, усиливающих уверенность в возможности совладания с ситуацией угрозы, психологическое благополучие индивида. Из относительно адаптивных форм отмечены «религиозность» (14,2%), «придача смысла» (12,2%) и «относительность» (8,1%) - типы поведения, связанные с совершенствованием, проверкой стойкости духа и верой. В эмоциональном блоке копингов наибольший процент отмечен в таких стратегиях, как «оптимизм» (61,2%) - адаптивная копинг-стратегия и «подавление эмоций» (18,3%) - неадаптивная копинг-стратегия, характеризующаяся подавленным эмоциональным состоянием, состоянием безнадежности и переживанием злости и чувством безысходности. Несмотря на объективную тяжесть всей ситуации, копинг «оптимизм» помогает данным больным не терять веру в лучшее, находить положительные моменты, не обращать внимание на возникающие трудности и продолжать успешно бороться со своим заболеванием. Поведенческие копинг-стратегии у большинства пациентов представлены относительно адаптивным копингом «отвлечение» (38,7%), отражающее стремление к временному отходу от решения проблем. При временных и незначимых трудностях такое поведение может считаться адаптивным, помогая успешно преодолевать трудности, но при длительных и значимых стрессовых воздействиях оно может расцениваться как дезадаптивное, способствующее поддержанию эмоционального напряжения, связанного с этими воздействиями. Среди адаптивных форм копингов преобладали «сотрудничество» (20,4%), «альтруизм» (12,2%) и «обращение» (8,1%). Эти копинг-стратегии относятся к способствующим успешной адаптации и выражаются в активном поведении личности, при котором личность вступает в сотрудничество со значимыми (более опытными) людьми, в активности по разрешению сложных ситуаций; данные индивиды также готовы предложить свою помощь в разрешении проблем. Неадаптивные копинг-стратегии представлены такими вариантами, как «активное избегание» (8,1%) и «отступление» (8,1%), предполагающими отказ от решения проблем. При этом для пациентов с депрессией чаще использовались когнитивные стратегии «религиозность» (22,2%) и «смирение» (22,2%). Смирение является неадаптивным копингом, это пассивная форма поведения, которая проявляется в отказе от преодоления трудностей из-за неверия в свои силы. Стратегию «смирение» в основном выбирали пациенты с умеренно выраженной депрессией и депрессией средней тяжести; эмоциональные копинги «оптимизм» (44,4%) и «подавление эмоций» (22,2%) преобладали в основном у пациентов с субдепрессией. Поведенческие копинг-стратегии у больных с депрессией представлены такой относительно адаптивной стратегией, как «отвлечение» (33,3%). В группе пациентов с ТБСМ, где депрессии не выявлено, диагностированы следующие копинг-стратегии: среди когнитивных «сохранение самообладания» (25,8%), «придача смысла» (16,1%), «установка собственной ценности» (16,1%); данные стратегии являются адаптивными, они направлены на анализ возникших трудностей и возможных путей выхода из них, на повышение самооценки и самоконтроля, более глубокое осознание собственной ценности как личности и наличие веры в собственные ресурсы. Среди эмоциональных стратегий диагностируется «оптимизм» (70,9%), который характеризуется уверенностью в наличии выхода из любой, даже самой сложной ситуации. Поведенческие стратеги представлены таким копингами, как «отвлечение» (51,6%) и «сотрудничество» (22,5%). Представленный набор копинг-стратегий является адаптивным, т.е. данные варианты копинг-поведения помогают пациентам с ТБСМ успешно адаптироваться к последствиям спинальной травмы как психологически, так и социально. Заключение Факторами, определяющими развитие депрессивного состояния у больных в промежуточном и позднем периодах ТБСМ, являются личностная, ситуативная тревожность и варианты неадаптивного поведения. При этом уровень депрессии не коррелирует с характером повреждения спинного мозга и тяжестью клинических проявлений заболевания. Формирование депрессии определяется множественными вариантами копинг-поведения: когнитивными, эмоциональными, поведенческими. Преобладание адаптивных копинг-стратегий формирует позитивный психоэмоциональный статус больных. Неблагоприятный психоэмоциональный статус наблюдается при наличии неадаптивных и относительно адаптивных поведенческих и когнитивных копинг-стратегий. С нашей точки зрения, отсутствие тяжелой депрессии и психогенных изменений объясняется работой механизмов совладания и копинг-механизмов, которые направлены на преодоление трудностей, остроты переживания и помогают личности адаптироваться к тяжелой жизненной ситуации, связанной со спинальной травмой.

Скачать электронную версию публикации