Life-purpose orientations as the target of cognitive-behavioral therapy among patients with coronary artery disease prep.pdf Введение Операция коронарного шунтирования (КШ) признана наиболее перспективной в плане улучшения качества жизни и прогноза больных с тяжелой, быстро прогрессирующей и / или резистентной к медикаментозной терапии ишемической болезнью сердца (ИБС) [1]. При этом операция КШ является дополнительной психотравмой на фоне и без того существенной психологической нагрузки у пациентов с ИБС. Современная медицина характеризуется применением методов психологической помощи в системе реабилитационного сопровождения пациентов кардиологического профиля [2, 3]. В настоящее время методы психологической помощи, и в частности когнитивно-поведенческая психотерапия (КППТ), успешно применяются при лечении неврозов, страхов, депрессий и иных психических и поведенческих нарушений [4-6]. Однако в кардиологической практике данный подход до сих пор находит крайне ограниченное применение, что связано с недостаточным пониманием причин психологических проблем и их влияния на соматическое состояние у пациентов кардиологического профиля. Психологический компонент заболевания у кардиологических пациентов включает в себя внутреннюю картину болезни (ВКБ), т.е. субъективное отношение к ряду потенциально значимых жизненных проблем и ситуаций, связанных с заболеванием. Кроме того, в результате появления тяжелого соматического заболевания у пациентов с ИБС возникает проблема ограничения или невозможности достижения ранее поставленных целей, что приводит к осложнениям в реализации жизненных перспектив, а также к изменению представлений о себе как о физически и психологически здоровой личности [7]. Целесообразность применения методов КППТ связана с необходимостью оказания реабилитационного сопровождения не только с медицинской позиции, но и с точки зрения необходимости формирования у пациентов осознанного отношения к своему здоровью. Цель исследования - оценить эффективность применения методов когнитивно-поведенческой психотерапии при работе со смысложизненны-ми ориентациями у пациентов с ИБС. С 2017 по 2018 г. было проведено клинико-психологическое обследование 74 пациентов-мужчин в возрасте от 44 до 73 лет со стабильной ИБС, планирующихся на коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения в НИИ комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний (НИИ КПССЗ) [8. C. 54] Критерии включения: мужской пол, планируемое КШ и добровольное информированное согласие пациента на участие в исследовании. Критерием исключения являлся отказ больного от участия в исследовании. Пациенты до операции были сопоставимы по длительности анамнеза ИБС, наличию и длительности анамнеза артериальной гипертензии, фракции выброса левого желудочка и наличию стенозов сонных артерий. Кли-нико-анамнестическая характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в табл. 1. Таблица 1 Клинико-анамнестическая характеристика пациентов, находящихся на предоперационном этапе КШ (n = 74) Группа с психологиче Группа без психологи- Показатели ским сопровождением (n = 42) ческого сопровождения (n = 32) Р Средний возраст, лет 60,9 ± 6,4 57,4 ± 7,3 0,91 Давность ИБС, годы 4,7 ± 3,9 4,3 ± 2,9 0,79 Индекс массы тела, кг/м2 28,7 ± 3,5 29,1 ± 3,3 0,92 Фракция выброса ЛЖ, % 55,8 ± 11,2 53,5 ± 10,2 0,36 Стенозы сонных артерий, n (%) 13 (31%) 6 (19%) 0,45 Артериальная гипертензия, n (%) 35 (82%) 25 (77%) 0,21 Давность АГ, годы 9,3 ± 7,5 10,1 ± 7,1 0,47 Окончание табл. 1 Группа с психологиче- Группа без психологи- Показатели ским сопровождением (n = 42) ческого сопровождения (n = 32) Р ПИКС, n (%) 21 (50%) 9 (28%) 0,23 Уровень глюкозы, ммоль/л 6,3 ± 0,7 6,2 ± 0,8 0,91 Общий холестерин, ммоль/л 5,2 ± 1,8 5,1 ± 1,9 0,89 Функциональный класс стенокардии, n (%) 0-II 27 (64%) 19 (60%) 0,77 III-IV 15 (36%) 13 (40%) 0,81 Функциональный класс ХСН, n (%) I-II 34 (82%) 24 (75%) 0,65 III 8 (18%) 8 (25%) 0,58 Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека». Протокол исследования был одобрен локальным Этическим комитетом НИИ КПССЗ. Работа выполнена при поддержке комплексной программы фундаментальных научных исследований СО РАН. Психологические занятия проводились в течение 3-6 сеансов, из них 3 занятия на предоперационном этапе и 3 занятия в течение двух недель после КШ. Продолжительность занятия устанавливалась в пределах 40-60 мин. На первом сеансе проводилась диагностика внутренней картины болезни (ВКБ) и смысложизненных ориентаций (СЖО) у пациентов с ИБС. Для изучения параметров ВКБ применялась методика «ТОБОЛ» (Л.И. Вас-серман и соавт.) [9]. С целью измерения СЖО (сформированность целей в жизни, уровень самореализации личности, осмысленность и насыщенность жизни в прошлом и настоящем, наличие планов на будущее) был использован тест «Смысложизненные ориентации» Д.А. Леонтьева [10]. Тест СЖО в клинической практике позволяет оценить влияние заболевания на формирование у пациентов неврозов, психозов и иных патохарактерологи-ческих изменений личности. Результаты интерпретировались следующим образом: чем больше сумма баллов по шкалам СЖО, тем выше осмысленность жизни и меньше уровень невротичности пациента. В психологической работе применялись методы когнитивно-поведенческой психотерапии: ведение дневника реабилитации; когнитивное переструктурирование; репетиция адаптивного поведения; систематическая десенсибилизация, и метод психической саморегуляции - мышечная релаксация по Э. Джекобсону [11 C. 88]. Повторная оценка динамики показателей СЖО проводилась на 7-10-й день после КШ. Ведение дневника направлено на повышение уровня осознания и самоконтроля пациента за собственным состоянием. Самонаблюдение осуществляется в форме составления диаграммы или заполнения учетных листов (например, фиксирование негативного влияния повышенной физической нагрузки на показатели сердечно-сосудистой деятельности) [Там же. C. 87]. Прием когнитивного переструктурирования заключается в обращении внимания пациента на противоречия или неточности в восприятии его болезни. При использовании когнитивного переструктурирования в кардиологической практике психолог проводит идентификацию и коррекцию дисфункциональных мыслей пациента с целью формирования адекватного отношения к своему здоровью. Репетиция адаптивного поведения заключается в ролевом проигрывании с пациентом сложных ситуаций, которые могут возникнуть на послеоперационном этапе. Через тренировку происходит психологическая подготовка к стрессовой ситуации, что позволяет пациенту справиться с ней самостоятельно при отсутствии помощи со стороны медицинского персонала. Для снижения уровня тревоги психолог обучает пациента навыкам снятия стрессового напряжения при помощи метода систематической десенсибилизации или метода мышечной релаксации Э. Джекобсона. Метод систематической десенсибилизации подходит пациентам, предпочитающим когнитивные способы снятия напряжения, т.е. через воображение и мыслительные операции. Мышечная релаксация Э. Джекобсона подходит для пациентов, предпочитающих физические упражнения для достижения состояния расслабленности [11. C. 88]. На психологических занятиях ведущий метод КППТ выбирался в зависимости от диагностируемого варианта внутренней картины болезни. При нарушенных представлениях о заболевании или высоких рисках поведенческой дезадаптации применялись методы ведения дневника, когнитивного переструктурирования и репетиция адаптивного поведения. Если же ведущим было тревожно-депрессивное расстройство у пациента, то на занятиях в основном проводилось обучение систематической десенсибилизации или мышечной релаксации Э. Джекобсона. Для проведения статистического анализа использовано компьютерное программное обеспечение Statistica 10.0. Полученные данные были проанализированы на нормальность распределения по критерию Колмогорова-Смирнова. Распределение данных отличалось от нормального, в связи с чем для сравнительного анализа количественных клинико-психологических показателей был использован критерий U-Манна-Уитни с оценкой значимости (р < 0,05). С целью подтверждения влияния методов КППТ на смысложизненные ориентации был выполнен анализ по критерию Н-Краскала-Уоллеса. Применялся критерий согласия %2 с целью сопоставления двух выборок по параметрам СЖО в группе психологического сопровождения и контрольной группе. Динамика параметров СЖО оценивалась с помощью критерия Т-Вилкоксона. Количественные клинико-анамнестические показатели представлены в виде «среднее значение ± стандартное отклонение», психологические показатели были представлены в виде медианы 25-го и 75-го процентилей (Me [Q25; Q75]). Результаты исследования Изучение ВКБ в исследуемых группах показало отсутствие статистически значимых различий в исходных параметрах психологического статуса у пациентов до проведения психологических занятий (табл. 2). Таблица 2 Сравнительная характеристика параметров внутренней картины болезни у пациентов с ИБС до проведения психологических занятий Внутренняя картина болезни Группа с психологическим сопровождением (n = 42), Me [Q25; Q75] Группа без психологического сопровождения (n = 32), Me [Q25; Q75] p Гармоничный тип 31 [26; 41] 36 [29; 42] 0,07 Эргопатический тип 31 [19; 40] 30 [28; 43] 0,1 Анозогнозический тип 19 [17; 32] 23 [13; 32] 0,9 Тревожный тип 3 [0; 8] 6 [0; 18] 0,08 Ипохондрический тип 8 [4; 12] 9 [4; 13] 0,09 Неврастенический тип 3 [0; 7] 3 [1; 7] 0,3 Меланхолический тип 0 [0; 0] 0 [0; 8] 0,06 Апатический тип 0 [0; 0] 3 [0; 7] 0,08 Сенситивный тип 11 [7; 15] 15 [9; 20] 0,09 Эгоцентрический тип 5 [0; 8] 5 [5; 8] 0,1 Паранойяльный тип 3 [0; 5] 2 [0; 4] 0,8 Дисфорический тип 0 [0; 4] 0 [0; 4] 0,5 Изучение СЖО в исследуемых группах также показало отсутствие статистически значимых различий в показателях осмысленности жизни и уровне невротичности у пациентов с ИБС перед проведением психологических занятий. Динамика параметров смысложизненных ориентаций у пациентов с ИБС после проведения психологических занятий представлена в табл. 3. Таблица 3 Динамика выраженности смысложизненных ориентаций у пациентов с ИБС до и после проведения КШ в зависимости от психологического сопровождения Смысложизненные ориентации Группа с психологическим сопровождением (n = 42), Me [Q25; Q75] Группа без психологического сопровождения (n = 32), Me [Q25; Q75] p До КШ (1) 7-10-й день после КШ (2) До КШ (3) 7-10-й день после КШ (4) Цель 37 [32; 41] 38 [31; 39] 37 [28; 41] 35 [27; 38] p2,4 = 0,01 p3,4 = 0,04 Процесс 32 [28; 36] 35 [30; 38] 34 [28; 37] 32 [24; 36] Результат 29 [26; 33] 30 [27; 32] 28 [24; 33] 27 [21; 30] p2,4 = 0,04 p3,4 = 0,02 Локус контроля - Я 24 [20; 27] 24 [20; 26] 23 [19; 25] 22 [19; 25] Локус контроля -Жизнь 31 [29; 35] 37 [29; 38] 32 [26; 35] 32 [25; 36] p1,2 = 0,02 p2,4 = 0,01 Общая осмысленность жизни 155 [140; 165] 163 [145; 170] 157 [134; 172] 148 [131; 159] p1,2 = 0,05 p2,4 = 0,02 При анализе динамики параметров смысложизненных ориентаций в группе психологического сопровождения зафиксировано достоверное повышение показателей «локус контроля - Жизнь» (p = 0,02) и общей осмысленности жизни (p = 0,05). В группе без психологического сопровождения зафиксировано статистически значимое снижение показателей «цель жизни» (p = 0,04), «результат жизни» (p = 0,02). Сравнительный анализ параметров СЖО через 7-10 дней после КШ показал большее значение показателей «результат жизни» (p = 0,04), «локус контроля - Жизнь» (p = 0,01) и общей осмысленности жизни (p = 0,02) в группе с психологическим сопровождением. Обсуждение результатов Работа психолога со смысложизненными ориентациями пациента включает в себя совместный поиск ответов на вопросы о сущности смысла жизни, ценностных представлениях о здоровье и болезни и оказание помощи в формировании дальнейших планов на будущее в зависимости от особенностей медицинского вмешательства. Ряд теоретических исследований в психологии определяет «смысл жизни» как единицу сознания, деятельности и личности человека, характеризующуюся направленностью, отношением к себе, людям и обществу в целом [12]. При этом смысложиз-ненные ориентации являются сложными психологическими новообразованиями, которые проявляются в когнитивных, эмоционально-волевых, поведенческих, мотивационных и ценностных аспектах [13]. В норме каждый человек сталкивается с необходимостью менять смыслы и ценности. Однако если пациент в результате появления у него тяжелого соматического заболевания не способен расширить свою временную перспективу смыслов, т.е. сформировать представления о том, что и как ему необходимо делать после операции, его зафиксированное смысловое состояние болезни может приобрести статус личностного свойства и серьезно изменить его привычное отношение к себе и окружающим. Это может выразиться в акцентуировании личностных черт и формировании пограничных и патологических состояний и синдромов, что может потребовать более серьезного психотерапевтического вмешательства [Там же]. В ряде исследований было доказано благоприятное влияние развитой ценностно-смысловой сферы у пациента на формирование адаптивных вариантов внутренней картины болезни и выбор конструктивного стресс-преодолевающего поведения, тогда как нарушение личностных смыслов приводит к искаженному восприятию заболевания и отказу от поиска возможностей для его преодоления [14-17]. В настоящее время современная система здравоохранения направлена не только на оказания качественной медицинской помощи, но и на создание психологических условий для изменения смысложизненных ориентаций пациента, которые направят его поведение и мышление к здоровому образу жизни, а также предупредят возможные нарушения в психической сфере. Измерение параметров СЖО до проведения психологических занятий показало высокие значения показателей как в основной, так и контрольной группе. Пациенты продемонстрировали высокую веру в способность контролировать собственную жизнь, убежденность в свободе выбора, необходимость выстраивать планы на дальнейшее будущее. При этом были полученные значимые изменения параметров СЖО в зависимости от оказания психологической помощи. Так, в группе психологического сопровождения зафиксировано достоверное повышение показателей «локус контроля-Жизнь» (управляемость жизнью) и Общей осмысленности жизни. Данные результаты указывают на формирование у пациентов на фоне проводимой психотерапевтической работы навыков контроля над собственным положением и ответственности за собственную жизнь. В группе без психологического сопровождения зафиксировано достоверное снижение показателей «цель жизни» и «результат жизни», что указывает на проблемы в самостоятельном формировании дальнейших планов на будущее, ограничении свободы выбора и ухудшении удовлетворенности от произошедших с ними жизненных событиях. Заключение Полученные результаты исследования позволяют сделать вывод, что на фоне проводимой психотерапевтической работы у пациентов с ИБС происходит формирование более осмысленного отношения к собственному здоровью и жизни в целом. Таким образом, необходимо проведение специальных мероприятий, направленных на развитие смысложизненных ориен-таций у пациентов с ИБС при подготовке к КШ через проведение психологических занятий в рамках когнитивно-поведенческой психотерапии.

Скачать электронную версию публикации