Cognitive Factors of Mental Activity Abnormalities in Obsessive-Compulsive Disorder.pdf Введение Проблема дифференциальной диагностики, определения валидных критериев перехода субклинического состояния в клиническую форму, когнитивных факторов нарушений психической деятельности при обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР) и связанных с тревогой расстройств привлекает все большее внимание в современной клинической психологии. С одной стороны, это связано с тем, что ОКР обусловливает значительные социально-демографические проблемы. Результаты исследований показывают, что на 2018 г. рассматриваемые симптомы присутствуют у 2-3 % населения [1]; по оценкам M.T. Williams et al. (2017), 114 млн людей во всем мире страдают ОКР [2]. ОК-симптоматика характеризуется хроническим течением, существенным снижением качества жизни как самих пациентов, так и их близкого окружения, нередкими случаями инвалиди-зации человека, что привело к квалификации Всемирной организацией здравоохранения данного заболевания как одного из 10 наиболее тяжелых психических расстройств, связанных с переживанием выраженного психологического дискомфорта, а также с нарушениями в сфере повседневной и профессиональной деятельности [3]. Наличие навязчивого неразряжаемого напряжения в системе психической деятельности, кумуляция влияний стрессоров, неадаптивная регуляция собственных процессов в контексте «психологического поля», а также условия эмоционально-личностной декомпенсации и болезненного состояния как кризиса психологической системы [4-6] обусловливают высокий риск антивитального и суицидального поведения при ОКР, который исторически считался незначительным [7]. Так, на 2017 г. частота попыток суицида при ОКР составила 14,6%, следовательно, риск актуализации суицидального поведения при ОКР сопоставим с риском при других серьезных психических расстройствах, таких как шизофрения и депрессия [8]. С другой стороны, на фоне активных дискуссий по поводу когнитивных факторов нарушений психики при ОКР исследователями выдвигаются различные, иногда противоречивые гипотезы относительно текущего син-дромного статуса расстройства. Например, одни ученые считают, что значительная распространенность данной симптоматики может свидетельствовать об обсессивно-компульсивном поведении как возможном варианте нормы (F. Langlois, M.H. Freeston, R. Ladouceur). Другие же исследователи, ссылаясь на то, что характерный для ОКР навязчивый аспект встречается при разных психических нарушениях, например при тревожных и депрессивных расстройствах, определяют обсессивно-компульсивную симптоматику как трансклинический феномен (В.Г. Ротштейн, Н.Д. Лакосина). Наконец, третьи признают не только важность выделения самостоятельного синдромного статуса ОКР внутри DSM-5 и МКБ-11, но и необходимость более глубокой, всесторонней дифференциации данного расстройства, определения диагностических критериев, оценки факторов риска формирования данного патологического состояния и рассмотрения связанных с ним нарушений (E. Hollander, S. Kim, D.J. Stein). Опыт генетических, нейробиологических и клинических экспериментальных работ способствовал значительному прогрессу в актуальном осмыслении данного расстройства - ОКР в двух ведущих классификациях болезней исключено из группы тревожных расстройств и составляет отдельную главу «Обсессивно-компульсивное и родственные расстройства». По мнению J.S. Abramowitz, ОКР представляет собой сложное системное расстройство с выраженной изменчивостью в презентации симптомов [9]. Основным симптоматическим проявлением ОКР в рамках МКБ-11 являются повторяющиеся нежелательные мысли, образы, побуждения и связанное с ними повторяющееся поведение в скрытой или явной форме. В DSM-5 отмечается, что при данном расстройстве характерны дисфункциональные убеждения, которые могут включать повышенное чувство ответственности, склонность к переоценке угрозы, перфекционизм, инто-лерантность к неопределенности, а также преувеличение значимости собственных мыслей наряду с навязчивой потребностью их контролировать. Нами проведен историко-методологический обзор подходов, проливающих свет на когнитивные факторы нарушений психической деятельности при ОКР, который отражает динамику развития научных представлений о расстройстве и обобщает опыт теории и практики в этом направлении. Ранние когнитивные теории ОКР Одной из первых психологических работ, объясняющей вероятностные факторы нарушений психической деятельности при ОКР, является исследование Dollard & Miller (1950), в основу которого была положена двухэтапная теория Mowrer (1939), описывающая возникновение и поддержание страха и избегающего поведения. Ученые отмечают, что целого ряда стрессовых ситуаций, провоцирующих возникновение навязчивых мыслей, избежать невозможно. Например, при фобии характерно пассивное избегающее поведение, но обозначенная стратегия в отношении дискомфорта, вызванного обсессивным компонентом, становится неэффективной: при ОКР человек не может пассивно избегать своих навязчивых идей вследствие того, что данные психологические феномены он приписывает своему сознанию. Dollard & Miller заключают, что в связи с этим формируются активные стереотипные модели избегания - компульсии, или ритуалы, которые закрепляются именно в силу своей ситуативной действенности. Важно подчеркнуть отсутствие эмпирических фактов в пользу теории Mowrer о приобретении страха, следовательно, доказательная база исследовательских работ, опирающихся на принципы двухэтапной теории, также считалась недостаточной. Актуальность вопроса психологических объяснений формирования ОКР для психотерапевтических целей ввиду отсутствия валидных данных способствовала активации поиска когнитивных механизмов и особенностей мыслительной деятельности, характерных для данного расстройства. Ранние когнитивные теории ОКР указывали на значительное сходство механизмов данного расстройства и тревожных расстройств, что логически вытекало из исторического пересечения симптоматики данных синдромов. Например, по мнению Carr (1974), для индивидов с ОКР характерна склонность к ожиданию и завышению значимости негативного исхода события, некоторой катастрофизации. При этом отмечалось, что тематическое содержание обсессий обычно отражает в гипертрофированном виде нормативные потребности и мотивы людей. Следовательно, когнитивные механизмы ОКР совпадают с таковыми при генерализованном тревожном расстройстве, агорафобии и социальной фобии, что делает невозможным на основе данного подхода провести дифференциацию между тревожными навязчивыми идеями при ОКР и при тревожных расстройствах. Подходы к изучению системы дисфункциональных убеждений при ОКР. Перфекционизм и ОКР В контексте важности сравнения и обособления ОКР от прочих заболеваний, особенно нарушений тревожного спектра, как указывалось выше, создаются когнитивные модели ОКР, сосредоточивающиеся на определении патологических механизмов в виде системы ошибочных убеждений, которые рассматривались как ключевой момент в развитии и поддержании данного расстройства. В результате проведения комплексного когнитивного анализа ОКР Salkovskis (1985) заключает, что обсессивный компонент является, скорее, стимулом, который способен вызвать негативные автоматически появляющиеся мысли. Таким образом, обсессии приведут к дискомфорту только в том случае, если они вызовут данные негативные автоматические мысли посредством взаимодействия с базовой системой убеждений индивида, мотивационно-ценностной сферой (например, «только развратные люди думают о сексе» или «только неряшливые люди не поддерживают идеальную чистоту»). Согласно Salkovskis, излишне преувеличенное чувство ответственности и склонность к самообвинениям - центральные темы в системе убеждений индивидов с ОКР. Наряду с этим компульсии и когнитивные ритуалы направлены на редукцию дистресса в виде уменьшения интенсивности чувства ответственности и самообвинения, а также выступают декомпенсаторным средством совладания с дискомфортом по поводу навязчивых мыслительных компонентов и стрессовых ситуаций. Salkovskis выделил пять дисфункциональных убеждений, важных для дифференциальной диагностики нарушений психической деятельности при ОКР, которые определяют особенность базовой системы убеждений и выступают преломляющей призмой в контексте оценивания поступков, суждений. Первое убеждение: если человек мыслит о совершении действия, то это приравнивается к выполнению действия. Второе - неспособность предотвращения (или неэффективность попытки предотвращения) ущерба, потенциальной угрозы себе или окружающим рассматривается как причинение этого ущерба. Третье убеждение заключается в том, что личная ответственность не снижается даже при наличии других факторов (например, низкая вероятность события, ответственность других людей в совершении действия). Четвертое убеждение: если в результате компульсивной нейтрализации не удалось подавить навязчивую мысль, то это приравнивается к реализации ее содержания. И последнее убеждение состоит в том, что человек должен и обязательно может контролировать свои мысли [10]. Идеи Salkovskis о дисфункциональных убеждениях, особенно относительно отличительных свойств восприятия и переживания личной ответственности в контексте разнообразных ситуаций, обозначили новое исследовательское поле в последующем изучении закономерностей становления ОКР. Так, например, Foa et al. (2002) разрабатывают Шкалу обсессивно-компульсивного чувства ответственности (OCRS), которая включает когнитивно-поведенческие сценарии относительно ситуаций высокого и низкого риска негативного исхода, а также сценарии, типичные для модели поведения при ОКР. В результате исследования ученые пришли к выводу: несмотря на то, что лица с ОКР способны отличать ситуации, требующие активных и решительных действий, от ситуаций, в которых риск слишком мал, чтобы об этом беспокоиться, они склонны проявлять повышенную ответственность и в ситуациях низкого риска неблагоприятного исхода [11]. Вышеизложенные данные согласуются с исследованием отечественного психолога В.В. Любарского (2007) относительно нарушений произвольной регуляции психической деятельности при ОКР. В актуальной работе у пациентов с данным расстройством обнаружилась выраженная интолерант-ность к неопределенности, а также значимая потребность структурировать окружающее пространство посредством приведения его в порядок, что выступает основным смыслообразующим мотивом в системе иерархии моти-вационно-потребностной сферы развития ОК-симптоматики [12]. Таким образом, даже минимальная неосведомленность о возможных исходах ситуации, особенно в негативном ключе, вызывает значительный психологический дискомфорт, при совладании с которым индивиды с ОКР прибегают к дополнительной мобилизации своих ресурсов. Важно отметить, что обозначенные подходы сфокусированы на патологическом содержании мыслей, образов при ОКР, отводят решающую роль в развитии ОК-процесса непосредственно тематическому насыщению навязчивых мыслей. Наряду с этим некоторые исследователи предположили, что патологический механизм ОКР заключается не столько в содержании мыслительного компонента психической деятельности, сколько в том, в какой форме она протекает. По мнению некоторых ученых (Reed, 1985; Foa & Kozak, 1985), именно своеобразная форма организации и интеграции переживаний, особенности схемы построения умозаключений - ведущий механизм развития ОКР. В данном направлении Foa & Kozak исходили из предположения о том, что у лиц с ОКР присутствуют определенные формы страха (1985), которые могут проявляться вследствие неверных убеждений о потенциальной угрозе стимула (например, пациент боится заразиться в общественном транспорте заболеваниями, передающимися через кровь, поэтому постоянно носит перчатки и тщательно проверяет открытые участки тела на наличие даже мелких порезов) и при ошибочно приписываемом смысле ситуации («если предметы на полке будут стоять "неправильно", то случится несчастье с родственниками»). Подытожив, Foa & Kozak вслед за Reed отмечают, что лиц с симптоматикой ОКР отличает не только характер содержания мыслительной деятельности, но и форма построения вывода, категоричность в формировании причинно-следственных зависимостей. Исследователи обозначают данный механизм как особенности нарушения переработки информации в виде искаженных правил вынесения суждений о потенциальной угрозе (например, «ситуация опасна, если отсутствуют свидетельства в пользу ее безопасности»). Отдельная веха развития осмысления условий и предикторов ОКР -описание и объяснение зависимостей перфекционизма и данного расстройства в контексте формирования и поддержания психической симптоматики. По утверждению Рабочей группы по изучению познавательной деятельности при ОКР (Obsessive Compulsive Cognitions Working Group), перфекцио-низм - фактор риска по данному расстройству. Вместе с тем в научном сообществе существуют различные точки зрения по поводу самих компонентов сложного системного конструкта «перфекционизм», что определяется известными трудностями операционализации данного психологического феномена, в связи с чем метаанализ актуальных работ обнаруживает противоречие в результатах, полученных относительно изучения связи перфекционизма и психических расстройств. Так, например, R. Frost et al. (1993) определяют перфекционизм как комплексный конструкт, образованный рядом параметров: «личные стандарты», «озабоченность ошибками», «сомнения в собственных действиях», «родительские ожидания», «родительская критика» и «организованность». При этом P. Hewitt et al. (1989) выдвигают альтернативное представление о структуре перфекционизма и выделяют такие параметры, как «Я-адресо-ванный перфекционизм», «перфекционизм, адресованный другим людям», «перфекционизм, адресованный миру в целом», «социально предписываемый перфекционизм. Позднее канадская группа исследователей (J. Rheaume et al., 2000) разрабатывает модель ОКР, в рамках которой формулирует собственное представление относительно структуры перфекционизма, который определяется с точки зрения следующих параметров: перфекционистские тенденции, области перфекционистского поведения и негативные последствия перфекционизма. В условиях типологии данного психологического конструкта на функциональный (стремление быстро достигать поставленных целей, концентрация на решении задачи) и дисфункциональный (излишнее сосредоточение на точности и аккуратности, озабоченность способом решения) авторы приходят к выводу, что последний тип перфек-ционизма значительно коррелирует с ОК-симптоматикой [13]. На основе вышеизложенных теоретических концепций и исторически существующего совпадения диагностических критериев ОКР и структуры перфекционизма (например, «сомнение в действиях») Shafran & Mansell (2001) обнаружили, что при ОКР отмечается повышенная потребность в безошибочности, конкретности, точности, а при отсутствии желаемой определенности характерна тенденция в сомнении относительно правильности выполнения собственной деятельности [14]. Вместе с тем Н.Г. Гара-нян высказывает мысль о том, что целесообразно квалифицировать «сомнения в действиях», скорее, как симптом ОКР, а не специфический параметр перфекционизма. Данный научно-исследовательский исторический этап, протекающий на рубеже XX и XXI вв., характеризуется концептуальным смешением и невозможностью дифференциации проявлений собственно ОКР и перфекционизма, что сделало вопрос взаимообусловленных отношений между этими феноменами особенно дискуссионным, требующим точности и согласования взглядов относительно операционализации рассматриваемого психологического конструкта. В отечественной психологии осмысление зарубежных идей в русле структуры перфекционизма и построение собственной доказательной модели данного системного явления осуществляются под руководством представительниц московской психологической школы - Н.Г. Гаранян, А.Б. Холмогоровой и Т. Ю. Юдеевой. В результате анализа актуальных теоретико-методологических и научно-практических исследований, а также при изучении взаимосвязи перфекционизма с тревожными расстройствами Н.Г. Гаранян с коллегами (2006) заключают, что для качественного описания перфекционизма необходимо рассмотрение важных аспектов в контексте интерперсональной тематики, таких как чрезмерные требования к качеству самих отношений, а также «ревнивое» отслеживание успехов других людей и сравнение себя с ними по принципу «чужие достижения - свидетельство моей несостоятельности» [15]. Данные размышления и исследовательский опыт в указанном направлении способствовали созданию версии перфекционизма как конструкта, имеющего трехфакторное строение (2018): озабоченность оценками со стороны других людей при неблагоприятных сравнениях себя с ними, высокие стандарты и требования к себе, а также негативное селектирование и фиксация на собственном несовершенстве [16]. Вместе с тем в результате всестороннего изучения взаимовлияющих отношений данного феномена и психических расстройств Н.Г. Гаранян предполагает, что, вероятно, ошибочно рассматривать перфекционизм как механизм и / или опосредующий компонент в сложной цепи формирования ОКР, скорее наоборот, именно ОКР приводит к развитию перфекционизма. Недостаточность согласования исторически существующих концепций перфекционизма, а также противоречия в контексте связи параметров данного конструкта и ОКР отразились в исследовании Bouchard, Rheame, Ladouceur (1999) посредством анализа корреляции между компонентами «перфекци-онизм» и «ответственность» при ОКР. Основанием выступили классические когнитивные теории, центральная тема которых - субъективно воспринимаемая ответственность за ущерб. Исследование показало: чем выше у человека уровень перфекционизма, тем интенсивнее подверженность межличностным влияниям и переживание более выраженного чувства ответственности по поводу негативных последствий при выполнении заданий в условиях повышенной ответственности. Работа продемонстрировала тесную взаимосвязь между перфекционизмом и ответственностью, параметрами, которые, по мнению данных ученых, образуют конструкт, непосредственно связанный с хронификацией ОКР [17]. Однако годом позже Rheame et al. (2000) установили, что перфекцио-низм служит предиктором симптоматики ОКР независимо от таких параметров, как «ответственность» и «воспринимаемая опасность» [13], что вновь обнажило несовпадение результатов текущих работ и показало актуальность валидизации исследований наряду с верной, теоретико-методологи-чески обоснованной постановкой гипотезы. Вероятно, противоречие полученных результатов, трудности анализа и квалификации особенностей каузальных связей между параметром «ответственность» и обсессивно-компульсивной симптоматикой обусловлены необходимостью проведения дифференциальной диагностики ОКР и об-сессивно-компульсивного расстройства личности (ОКРЛ). Скорее всего, повышенная ответственность - основополагающее патологическое свойство при ОКРЛ, наряду с этим относительно ОКР данный параметр будет выступать производным нарушением, видом личностного декомпенсатор-ного новообразования человека при развитии в условиях болезни. Особенности обобщения опыта и стиль мышления при ОКР и других тревожных расстройствах Одна из важнейших линий познания закономерностей становления ОК-симптоматики - изучение особенностей операций мыслительной деятельности при данном расстройстве: обобщения, анализа и синтеза, причинно-следственных связей и т.д. Критичным свойством адаптивного поведения является способность обобщать прошлый опыт для продуктивного планирования, прогнозирования и контроля будущей деятельности. Так, например, при принятии решения в ситуациях, с которыми человек не сталкивался в своем индивидуальном опыте, данная операция мышления способствует актуализации в интегративной форме имеющихся знаний, обобщенных представлений о паттернах поведения, связанных как с положительным, так и с отрицательным исходом в контексте проведения сравнительного анализа и выбора подходящей стратегии поведения. В реальной практической деятельности анализ и синтез, обеспечивающие всестороннее познание действительности, неразрывно связаны друг с другом, что также является значимым фактором адаптации человека, особенно в условиях неопределенности. Как отмечают корифеи отечественной психологии - Л.С. Выготский, П.Я. Гальперин, А.Н. Леонтьев, С.Л. Рубинштейн - формирование операций происходит в широком смысле в процессе овладения знаковой системой общественно-исторического опыта, в узком смысле - в ходе совместной деятельности. В контексте данного исследовательского направления S. Lissek et al. (2014) предположили, что пациенты с ОКР склонны иррадиировать тревогу и обобщать беспокойство (как и при тревожных расстройствах), вызванное непосредственным опытом взаимодействия с угрожающим стимулом (например, с потенциальным загрязнителем), на более широкий класс стимулов, осмысляя и оценивая все новые ситуации на основе усложняющихся дисфункциональных убеждений. Хотя выделенный феномен не изучался в клинической группе ОКР, на выборке студентов со значимыми симптомами ОКР данная гипотеза подтвердилась [18]. Однако в результате исследования N. Rouhani et al. (2019) было обнаружено, что иррациональное обобщение негативного опыта взаимодействия с угрожающими стимулами не является центральным механизмом рассматриваемого патологического процесса. Важным, по мнению ученых, оказалось то, что люди с ОКР, как и с СТР, менее склонны обобщать ситуации успеха, например вознаграждения, чем пациенты с социальным тревожным расстройством и здоровая выборка [19]. В работе K.E. Sip et al. (2018) у лиц с ОКР выявлены специфические дифференцированные когнитивные системы убеждений относительно переживаний успеха и неуспеха. Так, индивиды на основе анализа условий ситуации и целостного контекста (выигрыш / проигрыш), ориентируясь на ригидные когнитивные схемы, демонстрировали определенные устойчивые стратегии поведения. Как при при ОКР, так и при других тревожных расстройствах, в том числе при СТР, проявляются тенденция к избеганию ситуаций утраты, возможного ущерба, склонность к актуализации интоле-рантности к потере контроля [20]. V. Voon et al. (2015) показали, что в результате оценивания различного рода ситуаций с точки зрения благоприятности / неблагоприятности в условиях высокой вероятности негативного исхода для пациентов с ОКР характерно разворачивание целенаправленной, «основанной на моделях» системы. Однако при осмыслении ситуаций успеха, выигрыша пациенты ориентируются на неосложненную «безмодельную» систему оценивания и познания явлений [21]. Актуальное направление исследования особенностей мыслительной деятельности у пациентов со связанными с тревогой расстройствами, позволяющее обнаружить значимые критерии формирования и поддержания дисфункциональной системы убеждений, а также основания искаженной интерпретации событий - изучение специфического пралогического стиля мышления как способа когнитивной и метакогнитивной обработки информации. И.Я. Стоянова (2000, 2009) рассматривает пралогические образования в контексте невротических, тревожных, психосоматических и прочих расстройств как компенсаторный феномен, психологический инструмент адаптации в условиях стрессовых нагрузок посредством актуализации систем пралогической защиты, например «магической тревожности», пралогического восприятия, или суеверности, «магического прогноза» и пр. [22, 23]. Руминативное мышление и обсессивный компонент ОКР Согласно актуальным когнитивным моделям, объясняющим качественные особенности ОКР исходя из достижений современного уровня развития научной психологии, руминации и навязчивые идеи обладают общими процессуальными свойствами. На первый взгляд отличия между румина-цией и обсессиями могут казаться нечеткими - данные психологические феномены связаны с похожими когнитивными процессами, характеризующимися повторяемостью, навязчивостью и неконтролируемостью. Вместе с тем навязчивые мысли в значительной степени интрузивны и нежелательны (American Psychiatric Association, 2013), а само по себе ру-минативное мышление рассматривается как способ реагирования в условиях дискомфорта, включает в себя повторную фокусировку на причинах и последствиях стрессового события. Тем не менее в настоящий момент нет однозначного устойчивого определения понятия психологического феномена «руминация» в науке. Так, согласно L.L. Martin и A. Tesser (1996), руминация - это сводное обозначение разных способов неадаптивного мышления, класс осознанных мыслей, которые циркулируют вокруг определенной темы и поддерживаются внешней средой. S. Nolen-Hoeksema (2000) описывает феномен руминации как повторные и пассивные размышления о симптомах депрессии, их возможных причинах и последствиях. А.Б. Смулевич (2007) определяет руминации как обусловленные патологически сниженным аффектом повторяющиеся помимо воли представления, воспоминания, мысли негативного, самоуничижительного, пессимистического содержания. Исследователи, однако, сходятся во мнении, что наличие руминации в клинической картине может усугубить симптомы ОКР. Abramowitz, Taylor & McKay (2009) отмечают, что обсессии возникают из-за нежелательных навязчивых мыслей или образов, сопровождаемых оценкой этих мыслей как значимых, неприемлемых или представляющих угрозу, ответственность за которую несет сам человек, и подчеркивают значимость руминативного мышления в развитии и поддержании симптоматики ОКР [24]. Существующие модели обсессивных симптомов, например модель, предложенная A.M. Raines et al. (2014), основываются на том, что обсессии возникают из-за искаженной интерпретации естественных интрузий как особо значимых. Иными словами, ключевой момент в патогенезе обсессий - неверное истолкование обычных навязчивых мыслей в контексте чрезмерного оценивания их важности и неприемлемости. Исследователи данного психологического направления предпринимают попытки осмысления тех метакогнитивных закономерностей, в том числе румина-тивного мышления, которые могут лежать в основе описываемых дисфункциональных убеждений и оценок [25]. Вместе с тем, спустя некоторое время, исследовательской группой опять же во главе с A.M. Raines (2017) были получены иные экспериментальные данные - не обнаружена значимая связь между руминацией и симптомами ОКР (например, загрязнением, симметрией и ответственностью за вред) [26]. Одно из объяснений явного противоречия в существующих результатах заключается в том, что в ранних работах ученые использовали шкалу PI-R (Padua Inventory, Revised - немецкая версия Emmelkamp & Van Oppen, 2000), ограниченную диагностическими возможностями оценки симптомов ОКР. С другой стороны, несовпадения выводов могут быть связаны и с гетерогенностью симптоматики ОКР. Действительно, предшествующие исследования продемонстрировали значимую корреляцию между симптомами ОКР и прочими патологическими состояниями, что затрудняет как изучение «чистого» дифференциального проявление симптоматики ОКР, так и выбор должной эффективной тактики лечения в условиях «ассоциированных», «сочетанных» заболеваний [27, 28]. Таким образом, последующие исследования начали фокусироваться на выявлении и анализе определенных факторов, которые могут способствовать возникновению данной гетерогенности в представлении симптомов ОКР, причем руминации могут выступать одним из таких факторов. Руминации рассматриваются как трансклинический симптом связанных с тревогой расстройств, в том числе важнейший когнитивный фактор нарушений при СТР. Гетерогенность клинической картины в контексте коморбидных состояний при ОКР, взаимовлияние механизмов их развития и поддержания обычно рассматриваются с позиции описания депрессии как наиболее распространенного расстройства при ОК-симптоматике (распространенность депрессии у лиц с ОКР на 2016 г. составляет от 12 до 70%) [29]. Депрессия, с одной стороны, может способствовать временному облегчению симптомов ОКР, но, с другой стороны, значительно повышает риск антивитального поведения. Депрессия является фактором риска суицида уже сама по себе. На основе повышения вероятности антивитального и суицидального поведения при коморбидности данных состояний, а также вследствие требования специфического лечения при «ассоциированных» расстройствах МКБ-11, в отличие от прежних пересмотров, предполагает возможность одновременной диагностики ОКР и депрессии без акцента на преимущественности симптоматики. Многие исследования концентрируются на изучении переживания безнадежности и беспомощности как усугубляющих факторов в течении ОКР, способствующих хронификации симптоматики и инвали-дизации человека (J. Angst et al. 2005; P. Kamath et al. 2007; V. Brakoulias et al. 2017). ОКР и социальное тревожное расстройство (СТР). Искажение внимания Актуальные версии ведущих классификаций болезней отмечают выраженные переживания пациентами с ОКР не только тревоги, но и стыда, беспокойства по поводу «правильной» организации предметов в пространстве, чувства «незавершенности», что является еще одним важным критерием, способствующим рассмотрению ОКР как самостоятельного психологического синдрома [30]. Историческое диагностическое и концептуальное пересечение ОКР и болезненных процессов тревожного спектра, а также значимую распространенность тревожных расстройств при ОКР (25-75% на 2016 г.) [29] целесообразно осмыслять в контексте поиска общих / различных нейропсихологических и метакогнитивных особенностей и механизмов синдромообразования. В 1998 г. Amir, Foa, Coles провели сравнительный анализ свойств социального восприятия и познания пациентов с ОКР и пациентов с социальной фобией. Ученые выяснили, что люди с ОКР в отличие от индивидов с социальной фобией в заданиях на оценку собственной личности в ситуации межличностного взаимодействия реже проявляли негативное отношение к себе, наряду с этим у них было менее выражено предвосхищение угроз как результата предстоящих коммуникаций в условиях отсутствия предшествующего негативного индивидуального опыта. Выводы данной работы подчеркивают значимость изучения качественных особенностей ментальных репрезентаций, квалификации социально-психологических явлений, а также свойств, определяющих планирование, прогноз и контроль психической деятельности в процессе общения у пациентов с ОКР и при социальном тревожном расстройстве. На текущий момент ряд авторов сконцентрированы на изучении соче-танности социальной тревоги и симптомов ОКР. Например, F.R. Schneier et al. (2016) установили, что обозначенные синдромы имеют общий патологический паттерн - искажение внимания. В исследовательской работе продемонстрирована связь искажения внимания с интенсивностью болезненного состояния: при социальном тревожном расстройстве рассматриваемые особенности внимания значительно коррелируют с выраженностью социального избегания, при ОКР - с тяжестью симптоматики [31]. В настоящее время описан патопсихологический синдром социальной тревоги, подчеркивая значительную роль искажения внимания как основополагающего механизма развития и поддержания данного расстройства (О.А. Сагалакова, Д.В. Труевцев, И.Я. Стоянова, 2014, 2017). Социальная тревога характеризуется такими свойствами и закономерностями когнитивной обработки информации в ситуациях оценивания в условиях значимости постситуативной интрузии, как дисрегуляция целенаправленной избирательности внимания - фокусировка внимания на признаках тревоги, склонность к самофокусировке (отслеживание в своем поведении внешних признаков тревоги с целью их контроля) [32-34]. Экспериментальное изучение коморбидности обозначенных выше заболеваний обусловлено также тем эмпирическим фактом, обнаруженным в исследовании D.M. Candea, A. Szentagotai-Tata (2018), что интенсивность переживания вины и стыда положительно коррелирует с выраженностью социальной тревоги и симптоматики ОКР [35]. Вероятно, переживание стыда при социальном тревожном расстройстве является экстернальным чувством, а при ОКР - интернальным. Проблема искажения внимания при различной ОК-симптоматике составляет исследовательский интерес ряда ученых (Da Victoria et al., Moritz et al.). Установлено, что пациенты-«проверяльщики» демонстрируют уклон внимания на субъективную информацию, связанную с угрозой (например, открытой дверью), причем указанное искажение внимания связано со сниженной способностью переключения внимания с анксиогенных стимулов на задачи, что и осмысляется как фактор развития и поддержания тревоги при ОКР. Особенности контроля и регуляции внимания как когнитивного процесса зарубежными исследователями осмысляются в рамках методологии исполнительных функций [36], имеющих свой эквивалент в отечественной психологической школе - работа структурно-функционального блока программирования, регуляции и контроля психической деятельности по А.Р. Лурия. Нейрокогнитивный подход. Вызванные потенциалы и мониторинг ошибок Современная психология направлена на изучение сложных саморазвивающихся систем в контексте постнеклассической рациональности (В.С. Стё-пин, 2003). Фундаментальное достижение обусловлено качественной интеграцией когнитивного взгляда на психику и неврологической, нейропсихо-логической моделями психологических феноменов, в том числе внедрением в экспериментально-психологические исследования нейровизуализацион-ных методов диагностики. Системный подход, позволяющий преодолеть фрагментарность отдельных эмпирических фактов, обозначается в русле нейрокогнитивных исследований, ставящих задачу методологического описания и объяснения объективно получаемых коррелятов при преобладании квалификации наблюдаемых особенностей работы мозга в терминах нарушений психической деятельности над констатацией внешних проявлений. Одним из современных приоритетных направлений нейрокогнитивных исследований является использование ЭЭГ и метода вызванных потенциалов как широко распространенных способов определения функционального состояния нейронов коры головного мозга. В контексте особенностей нейронных маркеров тех или иных состояний при ОКР особую роль играет индикатор мониторинга эффективности, внимания к ошибкам (ERN -error-related negativity - «негативность, связанная с ошибкой», компонент вызванного потенциала), что согласуется с теориями о специфической системе дисфункциональных убеждений при ОКР, в частности перфекцио-низме. ERN в норме наблюдается после совершения ошибки во время различных задач на выбор, даже когда испытуемый не уверен в факте совершения ошибки; однако в случае неосознанных ошибок ERN выражен не так интенсивно, как при осознанных. Показано, что ERN - специфический маркер тревоги, наиболее тесно ассоциированный с СТР, но обнаруживается и при других формах тревожных нарушений, в том числе при ОКР, который может интенсифицироваться в определенных контекстах эксперимента (Сагалакова, Труевцев, 2018) [32]. Особенности возникновения и резистентность к влиянию контекста ERN, вероятно, - нейрокогнитивный механизм перехода социальной тревоги в СТР, одновременно и значимый маркер ОКР. Повышенный ERN после лечения наблюдался даже у тех пациентов с СТР, кто реагировал на лечение. Пока не разработаны стандартные методы лечения с целью снижения величины ERN при тревоге, однако исследования (A. Meyer, 2017; A. Harrewijn et al., 2017; A. Kujawa et. al., 2016) показали, что изменение распределения и концентрации внимания уменьшает ERN при симптомах ОКР и что смещение фокуса внимания снижает ERN в норме [37-39]. Таким образом, наиболее эффективными стратегиями научно обоснованного вмешательства, предположительно, будут техники работы с самофокусировкой внимания, мониторинга ошибки, вторично стабилизирующие регуляцию эмоций. В отличие от исследований, в которых наблюдалось небольшое количество ошибок у взрослых с ОКР [40], G.L. Hanna et al. (2018) обнаружили, что подростки с ОКР были менее точными, чем здоровая выборка и пациенты с биполярным расстройством. Предыдущая работы этой исследовательской группы также показала, что пациенты с ОКР в возрасте 8-18 лет были менее точными, чем условная норма (Hanna et al., 2016), что осмысляется как нарушение когнитивного контроля у молодых пациентов с ОКР при выполнении задач, требующих выполнения опосредованным путем, а не прямым. Точность выполнения деятельности у пациентов с ОКР и СТР связана с потенциалом ERN, часто усиливающимся по мере улучшения точности [41], что, возможно,

Скачать электронную версию публикации