Coping Behavior of Women with Cancer (Case of Patients with Breast Cancer).pdf Введение В современном обществе проблема онкологических заболеваний является одной из ведущих ввиду того, что с каждым годом продолжают возрастать распространенность данного заболевания и смертность больных со злокачественными новообразованиями. Медицина, материальные ресурсы и силы врачей-онкологов нацелены на увеличение продолжительности жизни пациентов со злокачественными опухолями. Последние несколько лет растет число исследований на стыке медицины и психологии, где отмечается необходимость не только в физическом избавлении от недуга, но и в психологической поддержке пациентов с момента постановки диагноза и на протяжении процесса лечения [1-4]. В ряду онкологических заболеваний по распространенности среди других злокачественных новообразований у женщин, по силе и интенсивности психотравмирующего воздействия отличается рак молочной железы. Психологическая травматичность данного заболевания обусловлена, с одной стороны, страхом перед болезнью, восприятием заболевания как угрожающего жизни, с другой - боязнью утратить женственность, нежеланием подвергаться калечащей операции, связанной с причинением косметического дефекта. Кроме того, данное заболевание может восприниматься как фактор, нарушающий социально-психологическую адаптацию человека и сказывающийся на его отношениях с другими [5]. Онкологическое заболевание молочной железы, отличающееся большой психологической травматичностью, рассматривается как трудная жизненная ситуация. Признаками определения жизненной ситуации как трудной, согласно Е.В. Битюцкой, являются: охват значимых сфер жизнедеятельности личности, нарушение привычного состояния организма, вызывающее эмоциональные и ментальные переживания, изменение механизмов адаптации, неподконтрольность происходящих событий, неопределенность и сложность в прогнозировании развития ситуации, влекущие за собой трудности принятия решений [6]. Факторы трудности жизненной ситуации рассматриваются в работах К.Н. Василевской и В.В. Нурковой [7]. Авторами выделяются: когнитивный фактор, предполагающий неприменимость существующих когнитивных схем для совладания с новой ситуацией; поведенческий фактор, заключающийся в отсутствии у человека сформированных моделей поведения в неизвестных ранее условиях; экзистенциальный фактор, выражающийся в появлении ощущения утраты смысла жизни; витальный фактор, связанный с субъективным ощущением невозможности дальнейшего существования в данной ситуации; фактор вероятностного прогнозирования, понимаемый как способность к предвосхищению будущего, основанная на прошлом опыте и имеющейся информации о жизненной ситуации [7]. Вышеперечисленные признаки и факторы актуальны для рака молочной железы, в связи с чем мы рассматриваем его как трудную жизненную ситуацию. Относительно природы данного заболевания можно встретить предположения о том, что биопсихосоциальные факторы и определенные личностные особенности могут выступить в роли пускового механизма болезни, а также способствовать ее прогрессированию или возникновению рецидива заболевания [3, 5]. Н.В. Тарабрина отмечает, что «идея относительно роли стрессов в развитии рака стала настолько популярной, что многие женщины сами приписывают некоторым событиям роль триггеров в развитии их заболевания» [5]. В исследовании М.Г. Ивашкиной, посвященном выявлению психологических особенностей личности пациентов с онкологическим заболеванием, рассматриваются также особенности, проявлявшиеся у ряда испытуемых до момента диагностики злокачественного новообразования, к которым ученый относит тенденцию к инфантилизму [8]. Обращаясь к исследованиям зарубежных коллег, отметим, что полученные данные несколько противоречивы, и однозначных выводов о связи психосоциальных факторов и онкологического заболевания нет. Так, P. Revidi, T. Cormanique и соавт. приходят к выводу, что рак молочной железы возникает в результате сочетания таких особенностей, как склонность к депрессивным реакциям и чувству вины, неуверенность в себе, наличие длительного стресса, высокий уровень личностной тревожности и сдержанность в проявлении эмоций [9, 10]. В исследованиях J. Fasano et al. подчеркивается, что женщин, заболевших раком молочной железы, отличают подавление гнева и использование отрицания в качестве способа преодоления стресса [11]. Изучая психосоциальные предикторы выживания при раке молочной железы, N. Bahri et al. обозначают факторы риска в развитии онкологических заболеваний: предшествующие стрессовые события, подавление и чрезмерный контроль отрицательных эмоций, чувство беспомощности и низкий уровень социальной поддержки [12]. Приведенные данные согласуются с результатами исследования S. Greer и Т. Morris, которые обнаружили, что степень подавления эмоций у пациенток со злокачественными опухолями молочной железы значительно выше, чем у женщин с доброкачественными новообразованиями [13]. Наряду с приведенными данными существуют исследования, не подтверждающие связь между психологическими особенностями личности, социальными стрессовыми событиями и возникновением злокачественного новообразования [14, 15]. В качестве возможных причин отсутствия однозначной точки зрения учеными называются неоднородность выборки испытуемых (разные стадии заболевания, отличия в локализации и типе опухоли, в способах лечения, возрастные различия и т.п.), субъективность пациентов в оценке своего психического состояния в текущий момент и при воспоминании пережитых стрессовых событий, опора исследователями на методологически противоречивые подходы [2]. Таким образом, исследования психологических особенностей и психического состояния больных раком молочной железы не теряют своей актуальности на сегодняшний день. Проблема роли психосоциальных факторов в развитии злокачественных новообразований остается неразрешенной, однозначного мнения в данном вопросе нет. Выявление и изучение факторов, оказывающих влияние на заболеваемость и выживаемость пациентов с раком молочной железы, понимание механизмов воздействия стрессовых событий на психику индивида могут способствовать решению проблемы психосоматической природы заболевания, а также возможных соматопси-хологических последствий. Рак молочной железы сопровождается сильным эмоциональным напряжением, оказывает психотравмирующее воздействие на пациента и касается многих сторон его жизни. J. Fasano и соавт. отмечают, что вклад жизненных событий в прогноз рака молочной железы невелик, однако они подчеркивают ведущую роль особенностей совладания с ситуацией постановки диагноза, а также со стрессом, вызванным длительным процессом лечения [11]. Совладающее поведение, понимаемое в рамках данного исследования как «сознательное поведение, направленное на активное взаимодействие с ситуацией - изменение ситуации (поддающейся контролю) или приспособление к ней (если ситуация не поддается контролю)» [16], предполагает применение копинг-стратегий для преодоления трудной жизненной ситуации. Ограниченный репертуар копинг-стратегий препятствует продуктивному совладанию со стрессом, который сопровождает пациенток с раком молочной железы при объявлении онкологического диагноза, в моменты подготовки к операции, на протяжении послеоперационного лечения и после выписки из стационара [17, 18]. Хронический характер угрозы жизни ввиду наличия онкологического заболевания и новые стрессовые события могут стать источником рецидива [19]. Причину возобновления рака молочной железы В.Л. Матреницкий видит в том, что женщины не в полной мере осознают роль стресса в онкологическом заболевании [2]. О.Д. Рожкова отмечает, что после завершения лечения пациентки продолжают использовать те же стратегии совладания, что и до выявления злокачественного новообразования, не предпринимая попыток изменить репертуар копинг-стратегий, что повышает риск ухудшения состояния здоровья (см.: [Там же]). Совладающее поведение у женщин с раком молочной железы изучалось в работах С.А. Москвитиной (2012), Н.А. Русиной (2012), Н.А. Сирота и Б.А. Фетисова (2014), Д.В. Московчен-ко (2016), И.В. Запесоцкой (2016), Н.В. Дейнека (2018), рассматривалось в исследованиях Н.В. Тарабриной, О.А. Ворона, М.А. Падун (2005) и др. Исходя из актуальности обозначенной проблемы и имеющихся пробелов в практике исследования психологических особенностей пациентов с раком молочной железы, целью данной работы явилось пролонгированное (на протяжении трех лет) изучение совладающего поведения у женщин с раком молочной железы в период до шести месяцев после установления диагноза. В данной статье отражены результаты первого среза нашего исследования. Материалы и методы В исследовании приняли участие 190 женщин в возрасте от 26 до 80 лет (средний возраст 55 лет), больные злокачественной опухолью, исходящей из эпителия ткани молочной железы (рак молочной железы), разных стадий с умеренно дифференцированным вариантом опухоли, гормонозависимые, находящиеся под наблюдением онколога с момента постановки диагноза до 6 месяцев, проживающие на территории г. Челябинска и Челябинской области, находящиеся на стационарном лечении в ГБУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины». Лонгитюдное исследование направлено на решение значимой проблемы динамики психологических характеристик больных злокачественными новообразованиями и их связи с выживаемостью (отдаленными эффектами лечения) и течением болезни (непосредственными эффектами лечения). В данной работе представлены результаты изучения особенностей совла-дающего поведения при первом срезе лонгитюдного исследования. Для получения эмпирических данных использовались опросные методы. Методика «Опросник способов совладания» Р. Лазаруса (адаптация Т.Л. Крюковой) позволяет выявить способы преодоления трудных жизненных ситуаций, диагностировать направленность усилий субъекта по совла-данию с трудностями: на преобразование ситуации, избегание ее или на снижение внутреннего эмоционального напряжения, вызванного стрессом. Кроме опросника способов совладания мы использовали подготовленную самостоятельно анкету для сбора данных о социальных и социально-психологических показателях. В анкете содержатся вопросы о семейном положении респондента, рабочем статусе, уровне образования, указываются возраст, необходимость психологической помощи в данный момент. Кроме того, мы уточняли информацию о стадии заболевания испытуемых (I, II, III, IV). Для проведения исследования использовалась индивидуальная форма сбора данных. Перед проведением опроса у респондентов устно уточняли, согласны ли они принять участие в исследовании. С целью формирования мотивации на прохождение опроса с испытуемым устанавливался доверительный контакт, респонденту объяснялись инструкции и при необходимости оказывалась помощь в понимании и заполнении опросников. Время заполнения опросников не ограничивалось. С целью обработки и анализа полученных данных применялась программа SPSS 24 (U-критерий Манна-Уитни, критерий H-Краскела-Уоллиса). Результаты исследования С целью изучения особенностей совладающего поведения испытуемые были объединены в группы в зависимости от ряда объективных показателей: возраст, семейное положение, рабочий статус, уровень образования, необходимость оказания психологической помощи, стадия заболевания. Ниже представлены полученные результаты исследования. Выборка респондентов, исходя из их возраста, была разделена на пять частей: пациентки в возрасте от 30 до 40 лет (26 человек; в эту же группу вошли данные одной испытуемой в возрасте 26 лет), пациентки в возрасте от 41 года до 50 лет (36 человек), в возрасте от 51 года до 60 лет (44 человека), от 61 года до 70 лет (50 человек), 71 года до 80 лет (18 человек). Часть респондентов не указала свой возраст, их данные используются при анализе особенностей совладающего поведения по другим показателям. Ниже представлены средние значения по показателям совладающего поведения в подгруппах испытуемых разного возраста (таблица, рис. 1). Подвергнув анализу средние значения, можно отметить выраженность копинг-стратегии «Самоконтроль» у испытуемых всех возрастов. Данный способ совладающего поведения предполагает подавление эмоциональных реакций, стремление к самообладанию и снижению влияния эмоций на оценку ситуации и поведения в целом. Применение данного способа со-владания, с одной стороны, способствует минимизации риска принятия импульсивных, необдуманных решений, а с другой стороны, субъект, часто прибегающий к использованию данной копинг-стратегии, испытывает эмоциональное напряжение и сложности в выражении собственных эмоций, переживаний, побуждений, вызванных проблемной ситуацией. В ситуации совладания с онкологическим заболеванием самоконтроль помогает испытуемым рационально оценить и принять происходящее, однако стоит отметить, что частое невыражение, подавление эмоций и переживаний, в том числе порожденных заболеванием, может выступить в качестве фактора, препятствующего выздоровлению. Полученные нами данные согласуются с результатами исследования M.E. Falagas и соавт. [20], которые отмечают, что женщинам на момент постановки диагноза свойственны повышенная рационализация и эмоциональный контроль. Средние значения показателей совладающего поведения в подгруппах испытуемых разного возраста Название копинг-стратегий Средние значения Нормы опросника 30-40 лет 41-50 лет 51-60 лет 61-70 лет 71-80 лет Конфронтационный копинг 9,577 9,139 8,558 8,26 7,667 8,998 Дистанцирование 10,038 9,306 10,349 10,6 9,611 8,664 Самоконтроль 13,769 13,028 13,674 14,13 12,889 13,687 Поиск социальной поддержки 13,192 12,111 10,535 10,08 10,5 10,692 Принятие ответственности 7,269 7 7,628 8,06 7,889 7,364 Бегство-избегание 13,538 11,639 12,116 10,79 9,333 10,563 Планирование решения проблемы 13,115 11,639 11,651 11,88 10,647 12,737 Положительная переоценка 14,231 12,75 12,791 11,88 12,824 12,319 Рис. 1. Средние значения показателей совладающего поведения в подгруппах испытуемых разного возраста Далее следует отметить, что наименее выраженной копинг-стратегией у женщин, принявших участие в нашем исследовании, является «Принятие ответственности», что предполагает осознание человеком связи между собственными поведением, действиями и их последствиями. В процессе поиска причин произошедшего человек, применяющий данную стратегию совладания, признает собственную роль в возникновении трудностей и готов принять на себя ответственность за их разрешение. В ситуациях, не поддающихся контролю, принятие ответственности оказывается непродуктивной копинг-стратегией, имеется риск появления чувства вины и чрезмерной самокритики. Полученные результаты относительно применения копинг-стратегии «Принятие ответственности» женщинами с раком молочной железы находятся в диапазоне норм опросника. Так, можем отметить, что при совладании со сложной жизненной ситуацией женщины не готовы в полной мере брать на себя ответственность за произошедшее, они осознают, с одной стороны, свою роль в случившемся, но в то же время понимают, что не только от них зависят результаты лечения. Анализируя предпочитаемые способы совладающего поведения у респондентов разного возраста, отметим, что копинг-стратегия «Положительная переоценка» наиболее выражена у женщин в возрасте от 30 до 40 лет, которые среди всех стратегий совладания предпочитают ее в большей степени. Применение данной стратегии для совладания с трудностями позволяет женщине обнаружить положительный смысл в происходящем, использовать случившееся как возможность для личностного роста. Женщины в возрасте до 40 лет, столкнувшись с онкологическим диагнозом, склонны к осмыслению проблемы с целью поиска положительных сторон и путей для саморазвития. Женщины в возрасте от 40 до 80 лет также применяют данную стратегию, но она не используется ими чаще, чем остальные стратегии. С целью проверки значимости различий в совладающем поведении у женщин с раком молочной железы разного возраста было проведено сравнение выраженности копинг-стратегий в изучаемых группах при помощи критерия H-Краскела-Уоллиса. В результате сравнительного анализа показателей совладающего поведения в подгруппах испытуемых разного возраста мы обнаружили, что испытуемые в возрасте 30-40 лет значимо чаще прибегают к использованию копинг-стратегий «Бегство-избегание» и «Поиск социальной поддержки», чем респонденты более старшего возраста (p = 0,009 и p = 0,000 соответственно). Кроме того, выявлены различия на уровне статистической тенденции по шкале «Конфронтационный копинг» (p = 0,094), к применению которого чаще прибегают испытуемые 30-40 лет. Исходя из полученных данных, можем сказать, что 30-40-летние женщины склонны разрешать трудности при помощи привлечения внешних ресурсов, которые могут быть информационного, эмоционального и действенного характера. Копинг-стратегия «Поиск социальной поддержки» предполагает ориентированность субъекта на взаимодействие с окружающими, получение информации о проблеме и эмоциональной поддержки, совета, рекомендации. Применение данной стратегии совладания позволяет, с одной стороны, решить имеющуюся задачу с привлечением других людей, но, с другой стороны, существует риск появления ощущения беспомощности и формирования зависимой от окружающих позиции. Также испытуемые данного возраста прибегают к использованию избегающей и конфронтационной стратегий совладания. Избегание позволяет быстро снизить эмоциональное напряжение посредством отрицания и игнорирования трудностей, пассивного поведения, раздражительности, переключения на другие виды деятельности. Совладание при помощи конфронтаци-онной стратегии предполагает агрессивную реакцию в ответ на внешние обстоятельства. В ситуациях, требующих отстаивания собственных интересов, необходимости снижения тревоги для быстрого реагирования на стрессовые условия, данная копинг-стратегия оказывается продуктивной. Однако при частом применении данной стратегии могут наблюдаться импульсивность, упорство и конфликтность в поведении субъекта, трудности в планировании собственных действий и прогнозировании их результатов. Подытоживая результаты исследования возрастных особенностей со-владающего поведения женщин с раком молочной железы, можем отметить, что наиболее выраженной стратегией совладания у всех испытуемых является самоконтроль, у женщин в возрасте 30-40 лет также стратегия положительной переоценки происходящего. Помимо этого, 30-40-летние женщины чаще, чем остальные респонденты прибегают к использованию таких копинг-стратегий, как «Поиск социальной поддержки», «Бегство-избегание», «Конфронтационный копинг». Далее нами были изучены особенности совладающего поведения у замужних (N = 110) и незамужних (N = 67) женщин с раком молочной железы. Группу незамужних испытуемых составили женщины, не состоящие в браке официально и неофициально, разведенные женщины, вдовы. Отметим, что часть испытуемых не сообщила о своем семейном положении, поэтому их данные не учитываются на данном этапе исследования. В результате проведения сравнительного анализа мы обнаружили только одно значимое различие на уровне статистической тенденции: замужние женщины чаще прибегают к использованию стратегии «Положительная переоценка», нежели незамужние (p = 0,076). Так, женщины, состоящие в супружеских отношениях, стремятся в сложной ситуации онкологического заболевания найти смысл, фокусируясь на позитивных сторонах и пытаясь найти пользу в случившемся, сохраняя веру и оптимизм. Мы предполагаем, что наличие супруга и семейных взаимоотношений выступает в качестве ресурса при совладании с трудностями, позволяет придать положительное значение происходящему, справиться с трудностями, фокусируясь на возможности личностного роста. Для более полного понимания особенностей совладания женщин со злокачественными новообразованиями перейдем к результатам исследования копинг-стратегий у респондентов с различным рабочим статусом. В зависимости от ответов испытуемых нами были сформированы две группы: работающие (N = 96) и неработающие женщины (N = 90) с раком молочной железы. В первую группу вошли женщины, трудоустроенные официально и неофициально. Вторую группу составили неработающие женщины, в том числе находящиеся на пенсии. Проведя сравнительный анализ совладаю-щего поведения в данных группах, мы выявили несколько значимых различий. Работающие испытуемые значимо чаще, чем неработающие, используют при совладании со стрессом стратегии «Конфронтационный копинг» (p = 0,012), «Поиск социальной поддержки» (p = 0,057), «Бегство-избегание» (p = 0,04), «Планирование решения проблемы» (p = 0,043). Наличие работы, контакты с коллегами и наличие обязательств профессионального и трудового характера требуют от женщины планирования собственных действий, сосредоточенности, анализа ситуации и собственных возможностей, поиска путей решения проблемы самостоятельно или с привлечением внешнего ресурса. Интерпретируя полученные результаты, можем отметить, что наличие работы позволяет женщине отвлечься от проблемы, избежать мыслей о ней, с одной стороны, и получить внешнюю поддержку, возможность построения перспектив - с другой. Следующим параметром для сравнения особенностей совладающего поведения в нашем исследовании выступил уровень образования. На данном этапе приняли участие 185 человек, испытуемым предлагалось отметить, какое образование они получили: начальное (N = 0), среднее общее (N = 13), среднее профессиональное (N = 105), высшее профессиональное (N = 67). Для сравнения использовались результаты двух групп испытуемых: со средним профессиональным и высшим образованием. В результате проведения сравнительного анализа мы обнаружили значимые различия по четырем показателям: «Самоконтроль» (p = 0,018), «Поиск социальной поддержки» (p = 0,063), «Планирование решения проблемы» (p = 0,002), «Положительная переоценка» (p = 0,003). Данные копинг-стратегии рассматриваются как продуктивные в совладании со стрессом [16] и значимо чаще используются респондентами, имеющими высшее образование. Это позволяет предположить, что более высокий уровень образования является предпосылкой более эффективного разрешения трудностей. Но отметим, что данное предположение требует проведения дополнительных исследований. При проведении исследования на выборке женщин с раком молочной железы мы задавали им вопрос о необходимости оказания психологической помощи в данный момент. На этот вопрос ответили 131 человек, среди них положительный ответ дали 35 испытуемых, отрицательный - 96. В зависимости от ответа было сформировано две группы женщин, нуждающихся и не нуждающихся на момент исследования в психологической помощи, в которых мы сравнили особенности совладающего поведения. В результате было обнаружено, что женщины, заявляющие о необходимости оказания им психологической помощи, значимо чаще прибегают к использованию конфронтационного копинга (p = 0,004) и поиска социальной поддержки (p = 0,007), чем те, кто отмечает, что не нуждается в поддержке психологического характера. Импульсивность, агрессивные реакции и враждебность при конфронтационном совладании могут создавать трудности для женщины психологического и социального характера. Мы предполагаем, что желание женщин научиться реагировать на стресс по-другому объясняет их ответ о необходимости оказания им психологической помощи. Использование копинг-стратегии «Поиск социальной поддержки» предполагает получение информации о проблеме, эмоциональной поддержки, сочувствия, действенной помощи, что связано с положительным ответом испытуемых о нужде в помощи психолога. В заключение описания полученных результатов отметим, что различий в совладающем поведении у женщин с раком молочной железы в зависимости от стадии заболевания выявлено не было. Так, время обращения за медицинской помощью (на ранних или более поздних стадиях развития онкологического заболевания) не влияет на совладающее поведение. Заключение Ситуация онкологического заболевания является мощным стрессором для человека, требует мобилизации его ресурсов и сил. Справиться с трудной жизненной ситуацией субъекту позволяет совладающее поведение, отсутствие навыков владения которым может иметь неблагоприятные последствия для благополучия и здоровья индивида. Изучение особенностей совладания обусловлено объективной необходимостью: стрессовое состояние пациентов отмечается не только в ситуации постановки диагноза, но также при прохождении лечения и после него. В условиях несовладания со стрессом есть риск развития рецидива заболевания. В данной статье представлены результаты первого среза лонгитюдного исследования особенностей совладающего поведения у женщин с раком молочной железы. В результате проведенного исследования было обнаружено, что женщины с раком молочной железы склонны к подавлению эмоциональных реакций и контролю собственных переживаний. При изучении возрастных особенностей совладающего поведения нами было выявлено, что 3040-летние женщины чаще используют избегающий, социальный и кон-фронтационный копинги, чем женщины в возрасте от 41 года до 80 лет. Замужние женщины предпочитают искать положительные стороны в сложившихся трудных жизненных условиях, нежели незамужние. Совладаю-щее поведение женщин, имеющих работу, отличается от копинг-поведения неработающих женщин тем, что первые в большей степени склонны к применению таких стратегий, как «Конфронтационный копинг», «Поиск социальной поддержки», «Бегство-избегание», «Планирование решения проблемы». Кроме того, нами было выявлено, что уровень образования связан с выбором стратегий совладания. Так, женщины с высшим образованием склонны к планированию разрешения трудностей, сохранению самообладания, поиску условной выгоды из сложившейся ситуации, а также чаще обращаются за социальной поддержкой, чем женщины со средним профессиональным образованием. Изучение особенностей совладающего поведения у женщин с раком молочной железы в рамках лонгитюдного исследования позволяет выявить специфику преодоления трудностей на начальном и последующих этапах лечения, а также сравнить эти данные с информацией о динамике течения заболевания и выживаемости пациентов, что в будущем может послужить основой для разработки программ по развитию совладающего поведения пациентов с онкологическим заболеванием.

Скачать электронную версию публикации