Use of ICF in Rehabilitation: a Clinical Case.pdf Введение Современное реабилитационное направление характеризуется приоритетом биопсихосоциальной модели реабилитации, ориентацией на сохранные функции пациентов, признанием роли личности в развитии заболеваний и предполагает изменение подхода к реализации и оценке реабилитационных мероприятий [1]. Медицинская реабилитация сегодня осуществляется специалистами муль-тидисциплинарной бригады (МДБ), в связи с чем возникает необходимость качественного взаимодействия специалистов-реабилитологов и определения роли и функций каждого участника, реализующего реабилитационный процесс. Особенно это касается клинического психолога ввиду особой значимости психической сферы пациентов для эффективной реабилитации. Также важным является вопрос коммуникации специалистов. Полипрофессиональная команда реабилитологов должна «говорить» на одном языке, понятном каждому участнику. Таким унифицированным языком на сегодняшний момент является Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) [2], принятая Всемирной организацией здравоохранения в 2001 г. Она представляет собой многоцелевую классификацию, согласно которой здоровье человека и связанные с ним состояния определяются категориями (доменами), описывающими структуры и функции организма, деятельность человека и контекстуальные факторы [3, 4]. Достоинством МКФ при реабилитации является возможность наглядного представления динамики восстановления той или иной функции у пациента. Все четыре составляющие, классифицируемые в МКФ (функции (b) и структуры организма (s), активность и участие (d), а также факторы окружающей среды (e)), измеряются с помощью единой шкалы. В зависимости от составляющей наличие проблемы может означать нарушение, ограничение возможности или препятствие. К соответствующему домену классификации должны подбираться подходящие количественные обозначения и определяющие слова (0 - нет проблем; 1 - легкие проблемы; 2 - умеренные проблемы; 3 - тяжелые проблемы; 4 -абсолютные проблемы; «-» - барьеры; «+» - облегчающие факторы). Определение этих количественных значений универсально (например, домен МКФ: b1440.2 Кратковременная память, 2 - умеренное снижение) [2]. Их использование позволяет выставить общий реабилитационный диагноз, а также в динамике показать и количественно оценить те изменения, которые происходят у пациента в процессе реабилитации. Таким образом, МКФ обеспечивает управление и систематизацию деятельности специалистов различных профилей, позволяет описывать как медицинские, так и немедицинские проблемы пациентов, повышает качество диагностики и реабилитации [1, 4, 5]. Следует отметить, что клинический психолог оценивает и записывает только те домены МКФ, которые нарушены, влияют на функционирование, с которыми планируется работать в процессе реабилитации и которые важны для пациента и, что особенно важно, для мультидисциплинарной бригады. Также нужно понимать, что работа клинического психолога с доменами важна не только в контексте восстановления каких-либо утраченных психических функций пациента, но и для повышения реабилитационного потенциала и улучшения качества работы всей МДБ в целом. Так, например, пациент не настроен на лечение, негативно относится и не хочет взаимодействовать с участниками МДБ (контакта пациента с МДБ нет, реабилитация затруднена). Причиной могут являться как личные, так и средовые факторы. Данное обстоятельство будет иметь последствия для специалистов: процесс реабилитации значительно затруднен, с пациентом будет плохой контакт (пациент не участвует в реабилитации: домен МКФ - d177.4 Принятие решений), он не будет выполнять задания специалистов в полном объеме (пациент не может выполнить задания специалистов: домен МКФ -d220.4 Выполнение многоплановых задач), будет отвлекаться от работы, путать упражнения, безответственно относится к лечению, будет незаинтересован в результате, возможны нарушения режима (пациент не воспринимает инструкции на слух, не обучается: домен МКФ - d115.4 Использование слуха; домен МКФ - e310.-3 Семья и ближайшие родственники; домен МКФ - e410.-3 Индивидуальные установки пациента). В дальнейшем вполне вероятны снижение мотивации, тревога, негативизм, депрессия. Соответственно, восстановление данного пациента будет времязатратным и малоэффективным. Таким образом, на основании выявленных доменов МКФ психолог не только восстанавливает утраченные психические функции и развивает навыки обучения пациента, но и начинает работать с его установками, мотивацией, с выстраиванием сотрудничества и доверительного контакта пациента со специалистами мультидисциплинарной бригады. Тем не менее использование МКФ в практической деятельности клинического психолога может вызывать затруднения ввиду нестандартного подхода к оценке психических нарушений и наличия различных методологических оснований в определении содержания психологических категорий, отличающихся в отечественной и зарубежной психологии [6, 7, 8]. Попытки решения данных проблем на методологическом [9] и прикладном уровнях [10] предпринимаются современными учеными, однако они не исчерпывают всех вопросов, возникающих при реализации психологического компонента реабилитации. В связи с этим возникает необходимость теоретических и практических исследований специфики применения Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья в реабилитационной деятельности психолога, а также уточнения его профессиональных компетенций при использовании системы МКФ в условиях муль-тидисциплинарного взаимодействия. Цель работы - ознакомить психологов с компетенциями клинического психолога и возможностями использования МКФ в процессе реабилитации пациента с ОНМК во время второго этапа медицинской реабилитации. Материалы и методы исследования Представление клинического случая пациентки с ОНМК в раннем восстановительном периоде во время второго этапа медицинской реабилитации с описанием динамики психологического статуса в категориях МКФ. Результаты исследования Клинический психолог необходим с первых дней поступления пациента на реабилитацию всем участникам реабилитационного процесса, включая его родственников и специалистов мультидисциплинарной бригады. Работа психолога направлена на конкретную реабилитационную цель с конкретными психологическими доменами. Как правило, работа клинического психолога включает в себя несколько направлений: психодиагностическое (нейродиагностика, патодиагностика, диагностика реабилитационного потенциала); психокоррекционное; психотерапевтическое и консультационное; работу с семьей и окружением пациента; взаимодействие с участниками МДБ, а также проведение различных профилактических мероприятий. В процессе реабилитационной деятельности при использовании Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья психолог работает с рядом основных доменов (табл. 1). Таблица 1 Домены МКФ в работе клинического психолога Разделы Домены Функции организма (b) Глобальные умственные функции (b110-b139). Специфические умственные функции (b140-b189) Активность и участие (d) Обучение и применение знаний: целенаправленное использование органов чувств (d110-d129); базисные навыки при обучении (d130-d159). Применение знаний (d160-d179). Общие задачи и требования (d210; d220; d230; d240; d298). Межличностные взаимодействия и отношения: общие межличностные взаимодействия (d710-d729); специфические межличностные отношения (d730-d779). Главные сферы жизни (d910; d920; d930). Жизнь в сообществах (d940; d950; d998) Факторы окружающей среды (е) Поддержка и взаимосвязи (e310; e315; e320; e325; e330; e335; e340; e350; e355; e360)/ Установки (e415; e420; e425; e430; e435; e440; e445; e450; e45; e460; e465) Выбор конкретных доменов для реабилитации происходит в соответствии с индивидуальными особенностями пациента в конкретной жизненной ситуации на определенном этапе восстановления. Представленный случай демонстрирует возможность использования Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья в практической деятельности психолога. Клинический случай. Пациентка N, 36 лет, находилась на реабилитации в Центре медицинской реабилитации Филиала ТНИИКиФ ФГБУ СибНКЦ ФМБА России (Томск) в раннем восстановительном периоде ОНМК (ишемический инсульт в бассейне среднемозговой артерии), переведена на второй этап медицинской реабилитации и медицинской поддержки. При первичном осмотре у врачей сложилось впечатление о нарушенном понимании смысла речи, пациентка не выполняет пробы когнитивных тестов (MoCA, MMSE), отвечает односложно, жалоб на самочувствие не предъявляет. Отказывается от еды, имеет постоянно сонливое состояние. При первичной нейропсихологической диагностике (нейропсихологи-ческая батарея Лурии-Небраска) выявлено: сознание ясное, понимание обращенной речи в полном объеме, отмечается легкое нарушение концентрации внимания, незначительное нарушение счета, темп мышления замедлен, мотивация снижена, выявлены субклинически выраженная тревога и депрессия, пациентка сдержана и молчалива. Пациентка вечером долго не может заснуть, ночью сон тревожный, часто просыпается, днем засыпание не нарушено. В стационаре пациентка находится в сопровождении матери, со стороны которой наблюдается выраженная гиперопека. В ходе терапевтической беседы выявлено, что в детстве пациентка подвергалась сексуальному насилию и тяжело переживала данный факт. К психологу и в правоохранительные органы не обращалась, во всем произошедшем винит себя, возникли патологические установки самонаказания - «хотела сама себя наказать», считает, что болезнь ей «дана в наказание», поэтому желания взаимодействовать с врачами не было. Перед госпитализацией из-за нежелания лечиться поссорилась с матерью. Пациентка проявляет скрытую агрессию на медицинский персонал (подавленная реакция на заботу, которую маме высказать не может), чем усугубляет самообвинение, не желает восстанавливаться, зациклилась на своем состоянии, не хочет воспринимать информацию со стороны. К вечеру тревога возрастает, затрудняя засыпание. В табл. 2 представлены реабилитационный диагноз пациентки N в доменах МКФ и их динамика в процессе второго этапа медицинской реабилитации. В скобках указаны нарушения и особенности пациентки, лежащие в основе выделенного домена. Стоит отметить, что подбор доменов осуществлялся в рамках персонального подхода [4] и определялся самим психологом на основании личного опыта и имеющихся возможностей пациента. Таблица 2 Реабилитационный диагноз клинического психолога в категориях МКФ Раздел Домен и его количественная оценка в начале реабилитации Домен и его количественная оценка в конце реабилитации Функции организма (b) b1261.3 Компромисс (пациентка не сотрудничает с окружением) b1261.2 Компромисс (наблюдается улучшение в сотрудничестве с окружением) b1263.3 Психическая устойчивость (раздражительность, беспокойство) b1263.2 Психическая устойчивость (наблюдается снижение раздражительности, беспокойства) b1268.3 Функции темперамента и личности, другие уточненные (патологические установки пациентки) b1268.2 Функции темперамента и личности, другие уточненные (коррекция патологических установок пациентки) b1301.3 Мотивация (снижение мотивации пациентки к участию в ребилитации) b1301.1 Мотивация (повышение мотивации пациентки к участию в реабилитации) b1528.2 Функции эмоций, другие уточненные (тревога и депрессия у пациентки) b1528.1 Функции эмоций, другие уточненные (снижение выраженности тревожно-депрессивных проявлений у пациентки) b1341.3 Начало сна (трудности засыпания у пациентки) b1341.2 Начало сна (улучшение процесса засыпания у пациентки) Окончание табл. 2 Раздел Домен и его количественная оценка в начале реабилитации Домен и его количественная оценка в конце реабилитации Активность и Участие (d) d160.2 Концентрация внимания (легкое нарушение концентрации внимания) d160.1 Концентрация внимания (улучшение концентрации внимания) d163.2 Мышление (замедление темпа мышления) d163.1 Мышление (улучшение динамики мышления) d172.1 Вычисление (незначительное нарушение счета) d172.0 Вычисление (отсутствие нарушений счета) d2401.4 Преодоление стресса (неадаптивные формы преодоления стресса у пациентки) d2401.3 Преодоление стресса (коррекция неадаптивных форм преодоления стресса у пациентки) d310.2 Восприятие устных сообщений при общении (нежелание пациентки воспринимать информацию от окружения) d310.1 Восприятие устных сообщений при общении (коррекция нежелания пациентки воспринимать информацию от окружения) Факторы окружающей среды (е) е310.-3 Семья и ближайшие родственники (гиперопекающая мать пациентки) е310.-3 Семья и ближайшие родственники (психологическая работа с гиперопекающей матерью пациентки) е410.-3 Индивидуальные установки семьи и ближайших родственников (гиперопека со стороны матери пациентки) е410.-2 Индивидуальные установки семьи и ближайших родственников (коррекция гиперопеки со стороны матери пациентки) Примечание. «-» - барьеры В соответствии с реабилитационным диагнозом клинический психолог разрабатывает стратегию работы. В данном случае это психотерапевтическая работа с пациенткой, коррекция психических функций, работа с семейным окружением, инструктирование участников МДБ по способу взаимодействия с пациенткой и ее семьей. Динамика, происходящих изменений в процессе реабилитации наглядно представлена в табл. 2 и выражается в снижении значения определителя, следующего за номером домена. Обсуждение результатов исследования Приведенный пример демонстрирует, что реабилитационная деятельность клинического психолога не только ориентирована на нарушенные и сниженные вследствие ОНМК психические функции, но и учитывает личностные характеристики пациентки, ее актуальную индивидуальную жизненную ситуацию и особенности окружения. Подобный подход позволяет предупредить негативное влияние личностных и средовых факторов на процесс реабилитации, улучшить сотрудничество пациентки с другими специалистами мультидисциплинарной бригады на начальных и последующих этапах взаимодействия. Использование психологических доменов МКФ определило представление реабилитационного диагноза на понятном каждому участнику МДБ языке, что дало возможность другим специалистам учитывать особенности пациентки при организации работы с ней. Основные трудности, наблюдаемые в представленном случае, связаны с подбором доменов МКФ. Они обусловлены несоответствием понятийного аппарата зарубежной и отечественной психологии и отсутствием единого общепринятого психодиагностического подхода к оценке психических функций [7, 8]. Здесь важно обращать внимание на смысловую составляющую домена и понимать возможность формулирования проблемы пациента в категориях МКФ иными терминами [4, 11]. В МКФ допускается при отсутствии необходимого домена указание в скобках уточнения его содержания (b1528. Функции эмоций, другие уточненные (тревога и депрессия)) [2]. Также данный пример демонстрирует ограничения применения скри-нинговых тестов. Использование адаптированных когнитивных тестов (MoCA, MMSE) позволяет получить количественную оценку снижения когнитивных функций без качественного понимания структуры нарушения и его причины. При этом в актуальных исследованиях отмечается, что при скринировании общего когнитивного снижения наблюдается большое количество ложноположительных результатов ввиду отсутствия в данных тестах учета возрастного, полового и нозологического компонентов и игнорирования эмоционально-личностного аспекта [12, 13]. Указанное обстоятельство актуализирует необходимость проведения качественного анализа психических нарушений в рамках личностно ориентированного подхода. Таким образом, адекватно подобранные домены МКФ позволили описать реабилитационный диагноз пациентки, определить основные направления работы психолога и предупредить снижение эффективности деятельности специалистов мультидисциплинарной бригады. Выводы В качестве статистического, психодиагностического и исследовательского инструмента МКФ достаточна для обеспечения практической деятельности психологов, реализующих реабилитационное направление. Она позволяет выстраивать продуктивное взаимодействие со всеми участниками мультидисциплинарной бригады, говорить с ними на одном языке, описывать актуальные проблемы пациента и наглядно оценивать динамику восстановления пораженных функций, обеспечивая возможность прослеживать качество и эффективность психологических мероприятий. МКФ структурирует работу психолога, более четко формулирует границы его компетенций, позволяет оказывать прицельную помощь и работать в любой психотерапевтической парадигме. Исходя из целей реабилитации, способствует грамотному сочетанию диагностической, психокоррекционной, психотерапевтической и профилактической работы. При этом ее использование в практической деятельности клинического психолога требует от специалиста глубокого понимания содержания психологических доменов МКФ и навыков их подбора для каждого конкретного случая.

Скачать электронную версию публикации