Normative Assessment of Cognitive Functions with on the Brief Assessment of Cognition In Schizophrenia (BACS) Scale in t.pdf Введение Когниция представляет существенную сторону деятельности живых систем в обеспечении решения разнообразных задач. Предполагается, что эта активность осуществляется через когнитивные функции. Когнитивная функция (КФ) является сложным и не до конца понятным и изученным феноменом [1]. КФ образует систему в границах собственной конкретной активности, что представлено в генетической психологии и эпистемологии (Ж. Пиаже), культурно-исторической психологии (Л.С. Выготский), деятельностном подходе (А.Н. Леонтьев). Л.Я. Дорфман, развивая оригинальную теорию метаиндивидуального мира, так описывает процесс развертывания функций: «...раз (ряд активностей) возникнув, начинает выполнять опосредующие функции во взаимодействиях базовых форм активности между собой. Активности. выполняют по отношению к ним опосредующие (переходные) функции. особым случаем активностных взаимодействий; сами же такие формы активности. переходные или промежуточные. Функции переходных (промежуточных) форм активности обусловливаются тем, что они выступают в качестве опосредующего звена во взаимодействиях базовых форм активности и одновременно являются результатом “столкновений” их друг с другом. Переходные формы активности отличаются от базовых форм выполняемыми функциями.» [2. С. 248]. Ключевое понятие функции вошло в лексикон науки благодаря Лейбницу как «.отношение между переменными величинами» [3. С. 170]. В психологии функционализм в методологической позиции У. Джемса выражен в высказывании: «.следует рассуждать с учетом тех функций, какие могут быть выполнены. для преобразования определенных структур опыта» [4. С. 7]. Видимо, с этого времени можно отчетливо воспринимать идею функции в психологии. В словаре безусловного лидера функционализма Л.С. Выготского читаем: «.оптимальным развитием для психологической функции является тот период, когда она впервые дифференцируется от остального сознания и выступает в роли доминирующей функции». Там же: «.функция - это всякий отдельный способ деятельности, всякая особая форма поведения или психологического функционирования личности» [5]. В.Н. Порус считает, что в эволюции подхода «.очевидна связь между психологическими применениями функционалистских методологических установок с попытками их использования в философии сознания (X. Пат-нем, Д. Деннет, Дж. Фодор и др.), » [4. С. 8]. Другое понимание функции связано со свойствами предмета, процесса или деятельности, которые носят устойчивый характер. При «функциональном подходе» «.возникающие системы» - это не любые «комплексы взаимодействующих элементов. а способные в широком диапазоне вариаций внешних условий своего существования сохранять свою целостность, устойчивость и жизнеспособность благодаря наличию специальных структур (и процессов) поддержания своей упорядоченности» [3. С. 170]. В когнитивистике с появлением новой «информационной» реальности понятие КФ стало означать совокупность алгоритмов, связанную с обработкой информации. Известный разработчик искусственного интеллекта, технический директор Google Рэй Курцвейл, в одной из лекций 2010 г. говорил: «Самая глубокая из всех революций в том, что человек стал понимать собственную биологию в информационных терминах» [6]. В словаре когнитивных терминов когнитивная деятельность определяется как «когнитивный процесс установления когнитивной значимости языкового выражения, его информативности... Результаты когнитивной деятельности могут связываться с образованием системы смыслов (концептов), категоризации» [7]. Развивая информационные подходы в междисциплинарных исследованиях, У. Найссер определяет когницию как охватывающую «все процессы, с помощью которых сенсорные данные на входе преобразуются, редуцируются, развиваются, запоминаются, вспоминаются и используются». Соединение в двусложную конструкцию «когнитивных функций» было предназначено не усложнить, а проявить новый смысл. Иначе произошло бы простое удвоение незнаемого. Когнитивные системы, состоящие из элементов, связанных отношениями друг с другом и выполняющие познавательные функции (КФ), соотносятся с психической реальностью и нервной системой. Установлено, что префронтальной коре принадлежит приоритет обеспечения различных когнитивных функций и контроля (см., напр., обзор: [8]). Когнитивные функции, извлекая смысл из окружающего мира, участвуют в оценке собственного состояния, образа Я. С развитием субъективная реальность усложняется - возникают взаимоотношения разного рода, и эта реальность получает более сложную семантику. Системные отношения, в которые человек вступает с возникающей семантической реальностью, есть отношения различного рода сложности. Пределы, границы систем определяются преимущественно конституционально-социальными контурами взаимодействия, динамично существующими и устанавливаемыми в обоих направлениях мотивациями и поведением. В.Н. Дружинин называет их «эмоционально-поведенческим кодом» [9]. Реальность «проницаема» настолько, насколько когнитивные способности могут влиять, выстраивать (программировать) с ней взаимоотношения и вероятные исходы взаимодействия, определять информационные «квазиэнергетические» распределения (психологические аналоги энергии). Когнитивный аспект рассматривается как существенно важный и в диагностике заболевания. Он субстанционально присущ аппарату познания изменения и протекания психических процессов. Нейрокогнитивный дефицит, связанный с нарушением информационных процессов, стал существенным дополнением определения патопсихологии ментальных процессов [10]. C.D. Frith отмечает, что психотический эпизод можно объяснить ложной когнитивной интерпретацией как собственных, так и чужих намерений, т.е. утерей объективности восприятия ситуации [11]. Аффективная симптоматика также определяется как проявлением основного заболевания, так и особенностями когнитивных паттернов переработки информации, связанных с жизненной ситуацией пациентов и ситуацией заболевания. В российской нейропсихологии для обозначения системы нарушения высших психических функций при префронтальных нарушениях используется термин «лобный синдром» (А.Р. Лурия, 2008), в западной нейропсихологии чаще используется термин «дизрегуляторный синдром» (dysexecutive syndrome). На протяжении многих лет нейрокогнитивный дефицит относят к ядер-ной симптоматике шизофрении [12], он может быть выделен в отдельный кластер патологии как «третья ключевая группа симптомов при шизофрении» [13. Р. 75]. Она связана с «генерализованным характером нейроко-гнитивных расстройств: изменением произвольной регуляции деятельности, снижением нейродинамических параметров, нарушением слухоречевой и зрительной памяти, а также зрительно-пространственных представлений» [Ibid. P. 77]. При этом у различных групп больных шизофренией имеет место гетерогенность когнитивного дефицита как по тяжести выявляемых нарушений, так и по их структуре [14]. Независимость (хотя и не в полной мере) когнитивного дефицита от тяжести психопатологической симптоматики была продемонстрирована при проведении сетевого анализа, причем при построении сложной сети, включающей, кроме указанных элементов, также глазодвигательные и лингвистические показатели, а результаты когнитивных тестов являлись центральным элементом графа [15]. Посредством обобщающей психопатологической теоретической модели КФ, описывающей нарушение и / или искажение процессов классификации и регуляции информации, предложены оценки состояния КФ. К когнитивным функциям в последней редакции DSM-5 относят наиболее полный перечень, включающий: комплексное внимание (устойчивость внимания, избирательность внимания, способность работать с несколькими источниками информации одновременно (раздельное внимание)); темп познавательной деятельности; восприятие и психомоторную функцию (зрительное восприятие, зрительно-конструктивные способности, гнозис и праксис); обучаемость и память (память на текущую информацию, недавнюю информацию, отдаленную, семантическую и процедурную память); речь (экспрессивная и рецептивная); управляющие функции (планирование, принятие решений, коррекция ошибок, интеллектуальная гибкость); социальный интеллект: узнавание эмоций и мотивов поведения окружающих людей. Будучи формализованными признаками, КФ имеют эмпирическое проявление организации собственных компонент и качество вариативности. На основании эмпирических исследований был определен реестр методик, позволяющих тестировать основные КФ. Одной из наиболее зарекомендовавших себя разработок является шкала «Краткая оценка когнитивных функций у пациентов с шизофренией» (Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia; BACS) [16, 17], успешное применение которой позволило включить ее в число инструментов оценки уровня когнитивных нарушений и его изменений. Она имеет ключевые характеристики идеальной батареи, включая охват основных когнитивных нарушений при шизофрении, экономичность применения, портативность и надежность. BACS оценивает когнитивные функции, связанные с прогредиентностью шизофрении: вербальную память, рабочую память, скорость двигательных навыков, внимание, способности решать проблемы и речевую беглость [17]. До недавнего времени не существовало стандартной и компактной батареи кратких тестов, которая конкретно и эффективно оценивала бы когнитивные нарушения у пациентов с шизофренией. В исследованиях по оценке когнитивного дефицита при шизофрении использовались батареи, которые в значительной мере различаются по содержанию оцениваемых функций, а также по конкретным тестам для одной и той же функции. Многие из них довольно сложны и неспецифичны, в том числе для шизофрении. Поэтому появление BACS стало заполнением вакуума дименсиональной оценки нейроко-гнитивного дефицита у больных шизофренией. Нормативные данные для российской популяции и стандартизация BACS впервые были получены в московской выборке, состоявшей из 204 человек [16]. Между тем как для клинической практики, так и для научных целей крайне остро стоит вопрос региональных норм, которые необходимы для повышения диагностической надежности и минимизации ограничений соответственно. Цель данного исследования - дать нормативную оценку когнитивных функций по шкале «Краткая оценка когнитивных функций у пациентов с шизофренией» в томской популяции здоровых людей. В соответствии со сформулированной целью определен характер решаемых задач: - определить характер и степень выраженности когнитивных функций в BACS-представлении в группе здоровых лиц в продолжение исследования вариативности нормативных показателей в различных популяциях; - определить влияние конституциональных факторов (пол, возраст) на изменчивость показателей КФ; - провести сравнительный анализ с полученными данными других исследований нормативных показателей популяций; - определить соизменчивость показателей КФ в ковариационно-дисперсионном представлении. Материалы и методы исследования Выборка. Общее число участников исследования, не имеющих психических расстройств и проживающих в г. Томске, - 161 человек, (54% мужчин и 46% женщин). Возрастной состав варьировал от 20 до 69 лет. Распределение по полу и возрасту дано в табл. 1. Таблица 1 Распределение исследуемой группы по полу и возрасту Демографический показатель 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 Пол Мужчины 25 41 17 4 0 Женщины 19 14 19 17 5 Всего (Хобщ. = 161) 44 55 36 21 5 Инструменты. Когнитивные функции оценивались с помощью шкалы BACS (в Т-баллах). Шкала представляет батарею из шести тестов, которые предъявляются в определенном порядке, позволяющем полноценно оценить сферы когнитивного функционирования. Шкала включает задания для оценки функций программирования и контроля, речевой беглости, рабочей памяти, моторных навыков. Ее достоверность, валидность и сравнимость альтернативных форм была установлена эмпирически разработчиками батареи [17]. Статистический анализ. В работе использовали дисперсионный анализ ANOVA, дискриминантный анализ. Статистические процедуры были проведены с помощью статистического пакета STATISTICA 12. Основные меры в Т-баллах по каждой задаче были преобразованы в z-значения. Результаты исследования Решение первой и второй задач. Результаты изучения КФ в тесте BACS при выполнении отдельных тестовых заданий в исследуемой выборке и в подгруппах, различающихся в зависимости от пола и возраста, даны в табл. 2, 3. Таблица 2 Средние значения (Т-баллы) по выполненным тестам Задание Среднее, M Стандартное отклонение, SD Слухоречевая память (тест предназначен для измерения эпизодических функций памяти) 41,4 9,05 Последовательность чисел(тест предназначен для измерения рабочего объема памяти) 21,78 3,69 Моторные навыки (тест измеряет скорость двигательных навыков) 66,84 16,78 Речевая беглость (тест предназначен для измерения скорости обработки и целостности семантической системы) 53,73 11,67 Кодирование символов (тест предназначен дляизмерения внимания и скорости обработки) 56,79 11,65 «Башня Лондона» (тест измеряет исполнительные способности и способности решать проблемы) 18,09 2,97 Межгрупповой фактор произвел эффекты в возрастных группах на переменные тестов BACS «слуховая память» (F(4,156) = 6,43; p < 0,001), «последовательность чисел» (рабочая память) (F(4,156) = 3,67; p < 0,01), «моторные навыки» (F(4,156) = 2,79; p < 0,05), «речевая беглость», (F(4,156) = = 2,44; p < 0,05), «кодирование символов» (F(4,156) = 13,97; p < 0,001), «башня Лондона» (F(4,156) = 6,37; p < 0,001). Фактор пола значимо влиял на указанные переменные (F(6,143) = 3,90; p < 0,002). Эффекты взаимодействия факторов «(пол) х (возраст)» отсутствовали. Таблица 3 Статистические значения переменных BACS исследуемой группы в зависимости от пола и возраста Пол Возрастная группа (лет) 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 M SD z M SD z M SD z M SD z M SD z Слухоречевая память м 43,48 7,40 0,51 39,10 7,73 0,11 35,12 7,37 -0,25 35,75 10,14 -0,47 - - ж 50,47** 10,10 1,15 45,14** 5,19 0,66 42,84** 7,21 0,45 39,65* 9,40 0,16 33,60 7,37 -0,39 Последовательность чисел м 22,76 3,22 0,65 21,49 3,26 0,40 20,82 5,13 0,28 18,50 4,36 -0,17 - ж 23,74 NS 2,10 0,83 22,64 NS 3,91 0,63 21,63 NS 3,80 0,43 21,00 NS 3,43 0,31 18,40 3,78 -0,19 Моторные навыки м 71,04 16,74 0,79 70,63 17,46 0,78 63,94 19,69 0,49 64,75 11,50 0,52 - - ж 71,68 NS 16,94 0,82 65,14 NS 9,76 0,54 61,00 NS 17,32 0,36 59,18 NS 11,73 0,28 60,80 24,44 0,35 Речевая беглость м 52,40 10,05 0,44 53,44 9,58 0,51 50,71 8,29 0,33 55,50 12,69 0,64 - - ж 59,95* 15,03 0,93 62,00** 9,97 1,06 53,95* 11,06 0,54 47,65 NS 10,81 0,13 44,60 19,10 -0,06 Шифровка (Кодирование символов) м 61,52 9,41 0,86 56,85 10,38 0,58 52,41 11,45 0,32 45,75 10,14 -0,08 - - ж 66,95 NS 8,98 1,19 65,00** 9,12 1,07 51,16 NS 7,65 0,25 47,47* 10,82 0,03 47,80 12,80 0,05 «Башня Лондона» м 18,84 2,72 0,60 18,27 2,98 0,48 18,47 2,43 0,52 15,00 1,83 -0,23 - - ж 19,42 NS 2,57 0,73 19,57** 2,74 0,76 17,05 NS 2,76 0,21 16,29 NS 2,97 0,05 15,00 3,16 -0,23 Примечания. M - средние значения переменных, SD - стандартные отклонения, z -средние значения стандартизованных переменных, половые различия в возрастных группах оценивались согласно t-критерию Стъюдента для двусторонних гипотез; * -p < 0,05; ** - p < 0,01; NS - различия незначимы В пошаговую дискриминантную модель (включения) с дискриминирующим фактором «пол» были включены три переменные: слухоречевая (вербальная) память, «башня Лондона», моторные навыки (Wilks' X: 0,87; F(6,154) = 3,60, p < 0,0023). В пошаговой дискриминантной модели (включения) с дискриминирующим фактором «возрастная группа» были обнаружены две переменные: слухоречевая (вербальная) память, шифровка (кодирование символов) (Wilks' X: 0,62; F(18,416) = 4,19, p < 0,00). Результаты сравнительного анализа показывают различия во всех возрастных группах в зависимости от половой принадлежности для показателей теста «слухоречевая память», «речевая беглость» и в возрастной группе 30-39 лет в тесте «шифровка». Все эти тесты фиксируют КФ, связанную со скоростью обработки информации. Данные свидетельствуют о более высоких показателях в женской субпопуляции. Согласно дискриминантным функциям, «плоскости» конституциональных факторов возраста и пола разделяются. Состав функций свидетельствует о дифференцированной роли КФ для женской и мужской подгрупп в разные периоды жизни. В обоих случаях общим фактором диверсификации служила слухоречевая, или вербальная, память (скорость обработки информации, эпизодическая память), показатели которой были выше в женской группе, но имели тенденцию к снижению с возрастом. Сравнительный анализ выполнения заданий батареи BACS в московской и томской популяциях указывает на различия для ряда показателей (табл. 4). Таблица 4 Анализ различий значений заданий тестов BACS Задание Значимость различий по t-критерию Стьюдента между средними значениями показателей тестов BACS в нормативных выборках популяций Томска и Москвы Слухоречевая память p = 0,0065; Т < М Последовательность чисел p = 0,000; Т < М Моторные навыки NS Речевая беглость NS Кодирование символов p = 0,026; М < Т «Башня Лондона» p = 0,0023; М < Т Примечания. Т, М - томская и московская популяции соответственно; знак ‘< обозначает превышение показателей КФ в популяции. Для нормативных выборок московской и томской популяций определены значимые различия показателей в заданиях: «слухоречевая память» (в московской популяции в среднем выше: 44,95 против 41,4 в томской); «последовательность чисел» - рабочая память (значения в московской популяции в среднем ниже: 20,13 против 21,78 в томской) и «кодирование символов» -скорость обработки информации (значения в московской популяции в среднем выше 53,99: против 56,79 в томской). Время выполнения задания на рациональное мышление в томской выборке в тесте «башня Лондона» оказалось значимо ниже (17,20 в московской популяции против 17,90 в томской). Показатели тестов на психомоторную активность при выполнении заданий на моторные навыки и речевую беглость в обеих популяциях не различались. В решении четвертой задачи использованы расчеты определителей ковариационно-дисперсионной (обобщенной - о2) матрицы. Такого рода матрица учитывает ковариации и дисперсии переменных. Смысл использования этого вида матрицы - в ее возможности оценить степень интеграции в единую систему частных КФ, ее способности оценить изменчивость и тем самым степень связанности в зависимости от величины этого показателя: чем она больше, тем более автономны частные КФ. В популяционной генетике этот показатель используют как индикатор адаптивного потенциала популяции, отражение интегрированности фенотипических комплексов [18]. В табл. 5 представлены данные значений о2 в зависимости от конституциональных факторов изменчивости, позволяющие оценить, как ведут себя структуры КФ в различных половозрастных группах. Таблица 5 Значения (* 1010) определителей обобщенной ковариационнодисперсионной матрицы значений переменных когнитивных функций Возрастной интервал (лет) Пол Женский Мужской 20-29 9,62 9,37 30-39 8,99 8,58 40-59 8,18 7,09 Можно отметить тенденцию к увеличению значений о2 в женской субпопуляции в сравнении с мужской в исследуемых возрастных интервалах. Обращает внимание снижение значений данного показателя в обеих субпопуляциях с возрастом, особенно выраженное в мужской подгруппе, что свидетельствует об усилении степени структурированности и связанности КФ. Обсуждение результатов Средние значения шкалы BACS в шести тестах в выборке здоровых лиц томской популяции сопоставляли с аналогичными данными, полученными в выборке московской, что входило в задачу исследования. Кроме тестов «моторные навыки» и «речевая беглость», показатели остальных тестов были значимо выше в московской выборке. Этот результат, скорее, указывает не на региональную обусловленность нормативных признаков, а на возможную обусловленность уровнем образования между выборками, что выступает ограничением данного исследования и подчеркивает необходимость дальнейших межпопуляционных исследований в аспекте специфичности нормативных показателей. Решение группы задач, связанных с конституциональной обусловленностью нормативных оценок шкалы, показало существенную изменчивость значений, обусловленных влиянием возрастного фактора и половой принадлежности. Согласно данным ANOVA, пол и возраст существенно влияли на средние значения показателей выполнения тестов. Для всех тестов повышение возрастной рамки группы в целом вело к снижению когнитивных показателей, наиболее отмеченных для тестов «кодирование символов» и «башня Лондона». Эти КФ связаны с вниманием и исполнительной функцией мышления в проблемно-решающем поведении соответственно. Было обнаружено, что фактор пола также существенным образом влиял на показатели прохождения тестов «слухоречевая память» и «речевая беглость». Полученные результаты сопоставимы с данными об эффектах пола в московской нормативной выборке. В последнее время во многих исследованиях возрастает интерес к более глубокому и детальному изучению нейрокогнитивного дефицита, в котором наряду с дефицитом основных познавательных функций подчеркиваются высокая значимость и информативность нарушений психомоторной активности. М.В. Дорофейкова рассматривает «...когнитивные нарушения... как независимые в виде отдельной КФ и связанные с дисфункцией определенной нейронной системы» [19]. Их совместные проявления составляют синдром нейрокогнитивного дефицита. Подход к «множественному эндофенотипу» морфометрическими показателями структур мозга при нейровизуализации [20] связывает когнитивные функции (вербальная декларативная память) с конкретными генами, отвечающими за предрасположенность к заболеванию» [13]. В число признаков, предложенных для когнитивных эндофенотипов, включают особенности обработки сенсорных стимулов (mismatch negativity, prepulse inhibition, sensory gating), нарушение исполнительских и речевых функций [20]. Однако взаимосвязи между перцепцией и высшими когнитивными функциями остаются пока малоизученными. Выявление когнитивных фенокомплексов в «коннективист-ской» модели когнитивных доменов у здоровых лиц позволит определить степень сопряженности / автономности КФ, последовательно прояснять проблему эндофенотипов психических расстройств [21]. Принципиально важным здесь является признание континуальной или дискретной (доменной) структуры КФ. В нейрокогнитивных представлениях признается модульный структурный и градиентный функциональный тип организации коры головного мозга, при этом в нейропсихологическом классическом представлении речь идет о специфических факторах и факторном анализе КФ динамически организованных функциональных систем. В данном исследовании анализировалась функциональная структура КФ, представленная обобщенной дисперсией (ковариационно-дисперсной матрицей) многомерных комплексов коррелирующих признаков. Анализируемые фенокомплексы КФ характеризуются качественно различными типами КФ, однако их коррелированность указывает на наличие некой базисной управляющей и / или инструментальной конституциональной составляющей организации нейронных структур. Интеграция функциональных систем КФ, очевидно, может определяться связанностью нейронных сетей структур головного мозга, на что указывает изучение интегративной мозговой деятельности методами нейровизуализации. Утверждается положение об анатомическом совпадении паттернов активации КФ, таких как «селективность внимания, рабочая память, извлечение автобиографических воспоминаний и сознательное восприятие» [9, 19]. Увеличение значений о2 КФ в женской субпопуляции более молодого возраста в целом указывает на меньшую корреллированность признаков, что отражает большую вариативность, «гибкость» КФ, определяющих стратегии обработки информации, памяти и рационального поведения. Эти новые данные согласуются с антропологической эволюционной концепцией В.А. Гео-дакяна [22] о большей эволюционной «уязвимости» мужского фенотипа. Заключение Сопоставление эмпирических данных разных исследовательских групп показывает, что BACS обнаруживает высокую содержательную валидность в отношении измеряемых признаков и чувствительность к изменчивости показателей КФ. Полученные показатели будут использоваться как нормативные в томской популяции при изучении нейрокогнитивного дефицита у пациентов с шизофренией.

Скачать электронную версию публикации