Age and sex determined differences in cognitive distortions and psychological traits in patients with coronary heart dis.pdf Введение С учетом высокой распространенности тревожных и депрессивных состояний у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, тенденции к сокращению сроков госпитализации в современном кардиологическом стационаре, а также признанной целесообразности включения в систему лечебно-реабилитационных мероприятий эффективных методов психологической коррекции эмоционального состояния возрастает актуальность краткосрочных психокоррекционных программ, в частности с использованием когнитивно-поведенческого подхода. В ходе психокоррекционной работы с пациентами в рамках когнитивноповеденческого направления может применяться широкий арсенал техник и методов, ориентированных на такие цели, как изменение процесса переработки информации, формирование навыков контроля и регулирования эмоциональных реакций, модификация дезадаптивных форм поведения. Важность когнитивно-поведенческой психокоррекции в процессе работы с больными ишемической болезнью сердца (ИБС) подчеркивается во многих научных исследованиях. А.В. Солодухин, А.В. Серый, М.С. Яницкий, О.А. Трубникова (2017) указывают на эффективность когнитивно-поведенческих методов в формировании продуктивного копинг-поведения в рамках подготовки пациентов с ИБС к коронарному шунтированию (КШ). Отмечаются и возможности когнитивно-поведенческой психотерапии для коррекции внутренней картины болезни у пациентов с ИБС (Солодухин и др., 2017). А.В. Серый, М.С. Яницкий, А.В. Солодухин, О.А. Трубникова (2017) сообщают о целесообразности применения рационально-когнитивной терапии для работы с поведенческими нарушениями в процессе психологического сопровождения пациентов с ИБС до и после КШ. В целом при рассмотрении особенностей психологической помощи лицам с сердечнососудистыми заболеваниями приводятся сведения о значимости применения в системе лечебных мероприятий, проводимых с больными ИБС, когнитивно-поведенческих методик (Легостаева, 2018; Николаев, Лазарева, 2015). Также когнитивно-поведенческая терапия рассматривается как инструмент профилактической работы, учитывая возможность оказывать влияние на психологические факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и их прогрессирования (Лысенкова, Жилина, Румянцев, Куприянов, 2017). Важную роль когнитивно-поведенческих методов в работе с пациентами кардиологической клиники отмечают и иностранные авторы. Так, когнитивно-поведенческая терапия рассматривается как эффективный инструмент коррекции часто встречающихся у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями депрессивных и тревожных состояний, а также как направление, положительно зарекомендовавшее себя для снижения уровня стресса и напряженности (Aghaei, Samkhaniyan, Mahdavi, Faraji, Roshandel, 2015; Magan et al., 2020; Reavell, Hopkinson, Clarkesmith, Lane, 2018). В теории, лежащей в основе когнитивных методов клинико-психологического вмешательства, важная роль отводится такому феномену, как когнитивные ошибки (Бек, Раш, Шо, Эмери, 2003). Когнитивные ошибки -это ошибки восприятия и переработки информации в мышлении. Они не являются признаком психических нарушений, однако их наличие при оценке каких-либо ситуаций (например, в период ожидания кардиохирургического вмешательства) может привести к формированию психоэмоциональных расстройств, в частности тревожных и депрессивных состояний. Выявление данных когнитивных ошибок в процессе лечебно-реабилитационной работы имеет высокую практическую целесообразность, учитывая возможность их коррекции с помощью когнитивно-поведенческих методик с достижением видимых результатов в краткие сроки. А. Бек и соавт. (2003) описывают следующие типы когнитивных ошибок: 1. Произвольные умозаключения: допуская этот вид ошибок, человек делает неприятные для себя выводы и умозаключения при отсутствии фактов, подтверждающих эти заключения, или вопреки наличию противоположных фактов. 2. Избирательное абстрагирование: человек строит свои умозаключения, основываясь на каком-то одном, вырванном из контекста фрагменте ситуации, игнорируя ее более существенные аспекты. 3. Генерализация: человек выводит общее правило или делает глобальные выводы на основании одного или нескольких изолированных случаев и затем оценивает все остальные ситуации, исходя из заранее сформированных выводов. 4. Переоценивание и недооценивание: ошибки, допускаемые при оценке значимости или важности события, приводящие к извращению фактов. 5. Персонализация: склонность соотносить внешние неприятные события с собственной персоной, даже если нет никаких оснований для такого соотнесения. 6. Абсолютизм, дихотомизм мышления: ошибки, при которых человек мыслит крайностями, делит события, людей, поступки и тому подобное на две противоположные категории, например «совершенный-ущербный», «хороший-плохой», «святой-греховный». Когнитивные ошибки могут «принимать участие» в формировании тревожных и депрессивных состояний. Высокая распространенность и негативная роль именно этих состояний у пациентов с ИБС традиционно подчеркивается во многих исследованиях (Davidson, Alcantara, Miller, 2018; De Hert, Detraux, Vancampfort, 2018; Farquhar, Stonerock, Blumenthal, 2018). Таким образом, исследование когнитивных ошибок у больных кардиологического профиля является важным, учитывая возможность их негативного влияния на психоэмоциональную сферу. Кроме того, согласно теоретическим основам когнитивного направления в психотерапии, наличие когнитивных ошибок влияет и на сферу межличностного взаимодействия (искаженное восприятие информации, некорректная интерпретация поведения в процессе общения и т.д.). Соответственно, наличие «ошибочных» восприятия и мышления может негативно влиять на взаимодействие пациента с врачом и в целом на приверженность лечению (Левашкевич, Великанов, Юрлова, Исаева, Демченко, 2015). Однако в научной литературе представлены данные о неоднозначной роли иррациональных установок, являющихся компонентом когнитивной сферы пациентов, в формировании комплаентности. Так, определенные иррациональные установки пациента, например «долженствование в отношении себя» и «катастрофизация», могут даже помочь пациенту в поддержании приверженности лечению (Еремина, 2019). Для эффективной психокоррекционной работы, имеющей такие задачи, как преодоление состояний тревоги и депрессии, формирование адекватного отношения к болезни и установки на продолжительное продуктивное сотрудничество с лечащим врачом, повышение уровня самоорганизации пациента, стимулирование мотивации выполнять рекомендации, важное значение имеет выявление когнитивных ошибок на фоне различных психологических особенностей (тип отношения к заболеванию, характеристики психоэмоциональной сферы, личностные особенности). Определение наиболее часто встречающихся когнитивных ошибок у больных ИБС поможет оптимизировать реализацию психокоррекционных техник, направленных на формирование у пациентов эффективной, реалистичной, неискаженной переработки информации, что позволит им наиболее продуктивно взаимодействовать с врачом в процессе лечения. Цель исследования - изучение когнитивных ошибок и психологических особенностей больных ишемической болезнью сердца перед коронарным шунтированием в зависимости от пола и возраста в связи с задачами психокоррекции в стационаре. Материалы и методы исследования Всего обследованы 60 пациентов с ИБС: 32 мужчины (53%) и 28 женщин (47%). Исследование проводилось в кардиологических отделениях ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России. Средний возраст больных составил 63 ± 8 лет. Состоят в браке 42 пациента (70%). На момент обследования отмечено 44 работающих (73%). Среди пациентов высшее образование имеют 18 человек (30%), среднее специальное - 32 (53,3%), среднее - 10 обследуемых (16%). Вредные привычки: курение отмечено у 25 человек (42%). Наличие инфаркта миокарда (ИМ) в анамнезе у 46 пациентов (77%). Сопутствующая патология: гипертоническая болезнь (ГБ) выявлялась у всех обследованных; сахарный диабет (СД) -у 21 человека (35%). Было выделено две группы обследуемых по возрастному критерию: до 65 лет (33 человека; 55%) и старше 65 лет (27 человек, 45%), т.е. люди, относящиеся по данным ВОЗ к категории пожилого возраста17. Всем больным была назначена плановая операция - коронарное шунтирование (КШ). Обследование проводилось в период подготовки к операции в стационаре. В ходе исследования использовался клинико-психологический и экспериментально-психологический метод, включивший Опросник выраженности психопатологической симптоматики SCL-90-R (Symptom Check List-90-Revised) и личностный опросник Большая пятерка (Big Five Personality Test). В процессе применения клинико-психологического метода (наблюдение, беседа) выявлялись отношение к болезни и типичные когнитивные ошибки. В начале беседы пациентам были заданы вопросы о самочувствии и настроении. В рамках беседы осуществлялся сбор информации об истории заболевания, о том, как пациент лечился ранее, соблюдал ли рекомендации и т.д. Важной задачей было выявление того, как пациент реагирует на свое заболевание в настоящий момент, что он думает о своей болезни, о лечении, как воспринимает актуальную ситуацию (госпитализация, факт предстоящей операции на сердце), как относится к врачам и медицинскому персоналу. Кроме того, обсуждались такие сферы жизни обследуемых, как рабочая деятельность, отношения с семьей и окружающими людьми, наличие актуальных психотравмирующих событий и субъективное ощущение пациентом уровня его психологического благополучия. Пациентам предлагалось давать подробные, развернутые ответы на задаваемые вопросы. В процессе анализа ответов были выделены когнитивные ошибки и типы отношения к болезни. Опросник выраженности психопатологической симптоматики SCL-90-R был разработан L.R. Derogatis (Derogatis, 1992), он содержит 90 различных симптомов и включает следующие шкалы: - шкала соматизации - Somatization (SOM) - описывает дистресе, связанный с ощущением телесной дисфункции; - шкала обсессивности-компульсивности - Obsessive-Compulsive (O-C) -оценивает наличие мыслей, импульсов или действий, которые переживаются пациентом как чуждые и непреодолимые; - шкала межличностной сенситивности - Interpersonal sensitivity (INT) -включает симптомы, сопровождающиеся чувством собственной неадекватности и неполноценности, самоосуждением и дискомфортом в межличностном взаимодействии; - шкала депрессии - Depression (DEP) - оценивает наличие симптомов клинической депрессии, включающих отсутствие интереса к жизни, недостаток мотивации, потерю жизненной энергии, чувство безнадежности, суицидальные мысли и т.д.; - шкала тревожности - Anxiety (ANX) - описывает наличие таких признаков тревожности, как нервозность, напряжение, дрожь, приступы паники, ощущение насилия, опасения и страхи; - шкала враждебности - Hostility (HOS) - оценивает наличие у пациента мыслей, чувств или действий, связанных с негативным аффективным состоянием злости; - шкала фобической тревожности - Phobic Anxiety (PHOB) - указывает на иррациональную реакцию страха пациента в отношении определенных мест, ситуаций, людей или объектов, ведущую к избегающему поведению; - шкала паранойяльных тенденций - Paranoid Ideation (PAR) - оценивает кардинальные характеристики проективных мыслей, враждебности и подозрительности, страха потери независимости; - шкала психотизма - Psychoticism (PSY) - рассматривает наличие избегающего и изолированного стиля жизни, признаков шизоидности, галлюцинаций. В методике также представлены шкалы второго порядка: общий индекс тяжести симптомов (GSI), индекс наличного симптоматического дистресса (PSDI), общее число утвердительных ответов (PST). Опросник выраженности психопатологической симптоматики SCL-90-R позволяет оценить степень выраженности симптоматики у пациента и наличие симптоматического дистресса. Оценить симптомы, представленные в методике, предлагается с фразы «Насколько сильно Вас тревожили в течение недели и сегодня...?» Каждый симптом оценивается респондентом по 5-балльной шкале, где 0 соответствует ответу «совсем нет», 1 - «немного», 2 - «умеренно», 3 - «сильно» и 4 - «очень сильно» (Deroga-tis, 1992). Личностный опросник «Большая пятерка» в адаптации Д.П. Яничева (2006) основан на теории пятифакторной модели личности и используется для оценки структуры личности пациентов. Данный опросник позволяет выявить индивидуально-психологические особенности с помощью пяти шкал: 1. Шкала «экстраверсия» - оценивает интенсивность межличностных контактов обследуемого, уровень его активности и оптимизма, а также эмоциональную откликаемость. 2. Шкала «самосознание» - оценивает степень дисциплинированности респондента, его организованности и целеустремленности, требовательности к себе, и настойчивости. 3. Шкала «сотрудничество» - рассматривает у респондента преобладание готовности к сотрудничеству, качество его межличностных контактов, а также преобладание в структуре личности доброжелательности и открытости или враждебности и циничности. 4. Шкала «эмоциональная стабильность» - оценивает эмоциональную неустойчивость и фрустрационную толерантность, степень возбудимости. 5. Шкала «личностные ресурсы» - выявляет широту интересов, наличие стремления к самосовершенствованию и поиску нового опыта, также указывает на оригинальность подходов к решению обычных жизненных задач и богатство воображения (Яничев, 2006). Результаты исследования У всех обследованных пациентов выявлены те или иные когнитивные ошибки. Частота встречаемости определенных когнитивных ошибок у мужчин и женщин представлена в табл. 1. У мужчин чаще, чем у женщин, встречались «произвольные умозаключения» (37,5% и 17,85% соответственно), а у женщин - чаще отмечалась «генерализация» (12,5% и 35% соответственно). Таблица 1 Частота выявления и спектр когнитивных ошибок у пациентов мужского и женского пола Виды когнитивных ошибок Частота выявления Мужчины (N = 32) Женщины (N = 28) Кол-во пациентов % Кол-во пациентов % Произвольные умозаключения 12 37,5% 5 17,85% Избирательное абстрагирование 8 25% 9 32,14% Генерализация 4 12,5% 10 35,71% Персонализация 0 0% 2 7,14% Недооценивание 2 6,25% 0 0% Дихотомическое мышление 6 18,75% 2 7,14% Таким образом, мужчины чаще высказывали утверждения, которые не являлись основанными на каких-либо четких, подтверждающих фактах (произвольные умозаключения). Например, у пациентов отмечались следующие высказывания: «Врачи преувеличивают сложность ситуации»; «Операция не является необходимой, но если уж говорят, что нужна операция, то, наверное, надо делать»; «Когда случится инфаркт - это не зависит от приёма таблеток»; «Бросать курить необязательно» и т.д. На просьбу психолога привести аргументы в пользу этих высказываний, как правило, четких доводов в ответах пациентов не прослеживалось. Типичными ответами были: «Это и так понятно»; «Я это знаю»; «Я так чувствую»; «Это очевидно» и т.д. Иногда в процессе беседы пациент «выходил» на противоречивый его собственному утверждению аргумент (например, пациент говорил о «преувеличенной опасности», но сам же сообщил о неблагоприятных результатах медицинских обследований). При указании психолога на такие противоречия нередко отмечались либо уклончивые ответы («Ну да, но, тем не менее, думаю, может, все и не так уж серьезно»), либо агрессивные реакции, вспышки раздражения. У женщин чаще, чем у мужчин, были обнаружены ошибки по типу генерализации (когда по одному или нескольким единичным случаям делается общий вывод). Например, отмечались высказывания, отражающие негативное отношение к медицине в целом. В ответах на вопросы о причинах негативного отношения нередко содержались утверждения, согласно которым с неприятными ситуациями при обращении к врачам «приходиться сталкиваться постоянно». Однако при расспросе о различных ситуациях, как правило, выяснялось, что это были конкретные, единичные случаи. Более того, в процессе беседы о тех или иных ситуациях взаимодействия пациентов с медицинскими работниками были получены ответы, свидетельствующие также о позитивном опыте и благоприятных впечатлениях. Тем не менее в формировании суждений пациенты чаще склонны руководствоваться негативным опытом. Результаты исследования частоты встречаемости когнитивных ошибок в зависимости от возраста представлены в табл. 2. Согласно представленным данным, у пациентов старшей возрастной группы чаще встречалось «дихотомическое мышление» и реже - феномен «генерализации». Таблица 2 Частота выявления и спектр когнитивных ошибок в зависимости от возраста Виды когнитивных ошибок Частота выявления Пациенты до 65 лет (N = 33) Пациенты старше 65 лет (N = 27) Кол-во пациентов % Кол-во пациентов % Произвольные умозаключения 9 27,27% 8 29,62% Избирательное абстрагирование 10 30,3% 7 25,92% Генерализация 12 36,36% 2 7,4% Персонализация 0 0% 2 7,4% Недооценивание 1 3,03% 1 3,7% Дихотомическое мышление 1 3,03% 7 25,92% Таким образом, пациенты старшей возрастной группы чаще высказывали утверждения, в которых проявлялись категоричность, жесткость, четкое «разделение реальности на противоположности». В частности, в рассуждениях о ситуации болезни, госпитализации, о предстоящей операции у пациентов указанной группы отмечались следующие высказывания: «Сердце не вылечить»; «Либо все будет хорошо, либо все кончится»; «Если я не смогу выполнять привычные дела, значит ничего хорошего» и т.д. Также когнитивная ошибка по типу дихотомического мышления проявлялась и в отношении к врачам. Например, рассуждая о врачах, пациенты сообщали о том, что, по их мнению, «молодой доктор - значит некомпетентный, а пожилой - знающий», или «этот врач не профессор, поэтому он не знает всех тонкостей» и т.д. При сравнении частоты встречаемости типов отношения к болезни установлено, что у мужчин чаще выявлялся эргопатический тип отношения к болезни (25% в группе мужчин и 10,71% в группе женщин; p < 0,05). Следует отметить, что эргопатический тип отношения к болезни предполагает стремление работать, заниматься активной деятельностью, несмотря на болезнь. Фактически это «уход в работу». Пациенты, проявляющие указанный тип отношения к болезни, сообщали о желании продолжать работу или о стремлении не ограничивать себя в выполнении привычных дел и действий (включая и достаточно интенсивную физическую активность, например в работе на дачном участке). У женщин чаще выявлен неврастенический тип отношения к болезни (25% в группе женщин, 9,37% в группе мужчин; p < 0,05). Также у женщин чаще отмечался сенситивный тип реагирования на болезнь (25% в группе женщин и 3,12% в группе мужчин; p < 0,05). Указанные типы отношения к болезни характеризуются проявлениями эмоциональной чувствительности, ранимости, впечатлительности. В частности, неврастенический тип отношения к болезни проявляется в поведении по типу «раздражительной слабости»: выраженный психологический дискомфорт и трудности при попытках терпеть субъективно неприятные и болевые ощущения, колебания настроения, «всплески» раздражения, проявляющегося в процессе общения, однако характеризующегося критическим отношением к необдуманным высказываниям. Сенситивный тип отношения к болезни предполагает наличие беспокойства по поводу того, какое впечатление могут произвести на окружающих сведения о болезни; чувствительность в межличностных контактах. Выраженность указанного типа проявлялась в следующих высказываниях: «Не хочу, чтобы коллеги были в курсе, что я перенесла инфаркт»; «Главное, чтобы люди не узнали, что у меня проблемы с сердцем»; «Мне сделают операцию, не хочу, чтобы окружающие считали меня инвалидом». В старшей возрастной группе чаще выявлялся ипохондрический тип отношения к болезни, предполагающий повышенную сосредоточенность на субъективно неприятных, болезненных ощущениях (33,33% у лиц старше 65 лет и 6,06% в группе больных моложе 65 лет; p < 0,05). Также в старшей возрастной группе чаще был выявлен меланхолический тип отношения к болезни (25,92% и 6,06% соответственно, p < 0,05). У пациентов с меланхолическим отношением к болезни отмечались такие проявления, как сниженное настроение, пессимизм, негативная оценка перспективы, сомнения в эффективности кардиохирургического лечения, наличие депрессивных высказываний. Примеры высказываний: «Я уже такой старый, что мне ничего не поможет»; «Зачем что-то лечить, уж сколько мне осталось (жить), столько и осталось...»; «Моя болезнь уже так запущена, что меня уже никто не вылечит». При изучении психоэмоциональных особенностей пациентов по методике SCL-90-R получены следующие результаты. У обследованных женщин выявлены более высокие, чем у мужчин, показатели шкалы соматизации (М = 1,78 ± 0,72; М = 1,08 ± 0,52; p < 0,05), межличностной сенситивности (М = 1,85 ± 1,06; M = 1,12 ± 1,04; p < 0,05) и тревожности (М = 1,68 ± 0,92; М = 0,86 ± 0,28; p < 0,05). У мужчин отмечен более высокий показатель шкалы враждебности (М = 1,68 ± 0,56; М = 1,12 ± 0,56; p < 0,05). В старшей возрастной группе (> 65 лет) отмечены более высокие показатели шкал соматизации (М = 1,82 ± 0,74; М = 1,14 ± 0,48, p < 0,05) и депрессии (М = 1,55 ± 0,85, М = 0,67 ± 0,4; p < 0,05). По результатам тестирования по опроснику Big Five Personality Test у большинства больных по всей выборке отмечено сниженное значение по следующим шкалам: «самосознание» (78,33% больных), «готовность к сотрудничеству» (75%) и «личностные ресурсы» (71,66%). При сравнении результатов возрастных групп статистически достоверных различий не обнаружено. При сравнении результатов мужчин и женщин установлено, что у мужчин чаще, чем у женщин, встречался уровень выше среднего по показателю экстраверсии (М = 62,5%; М = 28,57%; p < 0,05), а у женщин чаще отмечен уровень ниже среднего по данному показателю, что соответствует большей интроверсии (M = 39,28%; М = 15,62%; p

Скачать электронную версию публикации