CONSCIOUS AND UNCONSCIOUS COMPONENTS OF THE INNER PICTURE OF THE DISEASE OF PATIENTS WITH MULTIPLE SCLEROSIS.pdf Проблема изучения «внутренней картины болезни» (ВКБ) в настоящее время сохраняет свою актуальность. ВКБ - это формируемая личностью психологическая структура, отражающая как изменения внутри организма, так и события внешнего мира, связанные с болезнью. Установлено, что особенности ВКБ влияют на течение, прогноз и исход заболевания, поэтому при нарушениях формирования ВКБ необходимо проводить психокоррек-ционные мероприятия [5, 6, 15, 17-19, 24, 25 и др.].ВКБ представляет собой внутриличностную структуру, состоящую из разных компонентов (психологических, физиологических, биохимических и др.), объединенных в единую сложную систему [19, 24]. Особое значение в этой структуре принадлежит осознанным и неосознанным компонентам, исследование которых необходимо для расширения понимания механизмов ВКБ и личности в целом. Однако работ в этом направлении недостаточно, поэтому вопросы изучения взаимодействия осознаваемой и неосознаваемой психической деятельности больного остаются малоразработан-ными [26]. Вместе с тем важность согласованной работы на этих уровнях (осознанном и неосознанном) подчеркивается многими авторами, поскольку рассогласование может приводить к возникновению внутрилично-стных конфликтов и в итоге к разного рода психическим и соматическим нарушениям [9, 16].Осознанные компоненты ВКБ изучаются с помощью беседы, наблюдения, опросников и анкет. Для исследования неосознанных процессов существуют, главным образом, проективные тесты, которые направлены на выявление отношения личности к тому или иному событию. Анализ проективных тестов является трудной задачей. Наиболее информативны в этом плане рисуночные тесты, позволяющие изучать бессознательные механизмы личности [13, 22 и др.].Согласованная работа всех компонентов ВКБ имеет большое значение для сохранения и использования резервных возможностей личности, что важно при любом заболевании, а особенно при таком тяжелом, как рассеянный склероз (РС). Известно, что РС отличается большим разнообразием неврологической симптоматики, непредсказуемостью течения, наличием функциональных расстройств ЦНС и различных нарушений когнитивных функций и личности [1, 11]. Вместе с тем работ по исследованию ВКБ при РС крайне мало. В связи с этим нашей задачей стало исследование осознанных и неосознанных компонентов ВКБ у больных РС, что важно для изучения психологических механизмов личности и в диагностических целях.Контингент обследованных больных и методы исследования. Обследовано 50 больных рассеянным склерозом (16 мужчин и 34 женщины) в возрасте от 18 до 56 лет легкой и средней степени тяжести по расширенной шкале инвалидизации EDSS (Kurztke J.F., 1983) от 1,5 до 4,5 балла с длительностью заболевания от 1 до 30 лет. Все больные на момент исследования находились в стадии ремиссии и не имели отчетливой очаговой неврологической симптоматики. Тип течения заболевания ремиттирующий.Для оценки осознанных компонентов проводился психологический анализ жалоб. В жалобах больных отражаются изменения тех или иных нарушений процессов жизнедеятельности организма и отношение к ним (их значимость для больного), характеристики которых детерминированы особенностями организма и личностными свойствами.Для оценки неосознанных компонентов использовался рисуночный тест, названный нами условно «профили человека», в котором проявляется разное отношение человека к своим субъективным ощущениям, главным образом, на неосознаваемом уровне. При анализе изображений субъективных ощущений (СО) использовались общепринятые критерии оценки рисуночных тестов -учитывались признаки, не зависящие от содержания изображения, такие как степень нажима, наличие штриховки, символического или конкретного изображения [12, 21].Методика «профили человека» представляет собой два контура тела человека, разделенных по центру вертикальной линией на правую и левую части (рис. 1). Профили располагаются на протяжении всей ширины листа белой бумаги размером (21 х 30). Исследование проводилось индивидуально с каждым больным в такой последовательности: больному давали простой карандаш ТМ, ластик и лист, на котором изображены «профили человека». Затем предлагалась следующая инструкция: «Отметьте на рисунке наиболее значимые для Вас ощущения». На основании литературных данных [13, 22] и по результатам наблюдения нами были выделены основные параметры, покоторым принципиально отличались варианты изображе-«сформированности» образа СО в сознании больного иния ощущений у разных больных, такие как простран-фиксации на нем. Таким образом, посредством проекцииственно-временная соотнесенность и эмоциональный тонсвоих СО в свободной форме на рисунке раскрывалисьощущения. Выделенные параметры играют большую рольэмоциональное отношение к симптомам и их значимостьв диагностике ВКБ, поскольку отражают важные харак-для больного, отражающие неосознанные компонентытеристики тела, а также отношение к ощущениям, степеньВКБ.Рис. 1. Примеры основных вариантов изображения субъективных ощущений на «профилях человека»В дальнейшем для раскрытия особенностей «внутренней картины болезни» было проведено сопоставление приоритетных СО, предъявленных больными вербально во время беседы и обозначенных графически на «профилях человека». Мы придерживались мнения, что наиболее беспокоящие СО больной должен отметить как в ходе беседы, так и на рисунке. При сопоставлении указанных данных рассматривались совпадения основных категорий жалоб, выделенных в ходе опроса по специальной программе и обозначенных на рисунке, при этом форма самого речевого высказывания не рассматривалась. Совпадение смысловых категорий высказывания и изображения принималось за соответствие. В итоговом заключении учитывались оценки независимых экспертов.Кроме того, для оценки эмоционально-личностных особенностей больных применялись личностный опросник MMPI [2] и тест Тейлор [14]. Эти тесты были выбраны в связи с тем, что они наиболее четко отражают актуальное психическое состояние больных, на фоне которого проявляются особенности ВКБ, одним из индикаторов которого являются СО. Для статистического анализа использовались описательная статистика и критерий Манна-Уитни [23].РезультатыБольшинство больных РС предъявляли разнообразные жалобы, связанные с различными системами организма. Наиболее значимыми оказались жалобы на затруднения при ходьбе, болевые ощущения, эмоциональные нарушения и нарушения чувствительности. Иерархия значимости жалоб оценивалась по первостепенно-сти предъявления.Качественный анализ жалоб позволил разделить их по характеру (табл. 1).Как видно из табл. 1, для больных РС характерно большое количество разнообразных СО, которые свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс различных систем организма. Наиболее значимыми оказались двигательные (слабость при ходьбе, шаткость походки, мелкая моторика рук); болевые (головные, боли в сердце, в различных частях тела и др.); чувствительные (онемение в различных частях тела); вегетативные (головокружение, звон в ушах, потливость и др.); эмоциональные (тревога, ощущение эмоционального дискомфорта, раздражительность, сниженный фон настроения и др.); активационные (сонливость, утомляемость, общая слабость, нарушение сна и др.); интеллектуальные (снижение памяти, внимания и др.); нарушения зрения и функций тазовых органов; нейропсихологические (главным образом, остаточные нарушения речи); прочие СО (изменение голоса, слуха и др.).Индивидуальные показатели больных по данным MMPI и теста Тейлор характеризовались большим разнообразием и выраженностью эмоционально-личностных нарушений. Вместе с тем по усредненным даннымпо группе больных PC выделились общие закономер-и 8-й шкал, что свидетельствовало о выраженном эмо-ности. Оценка актуального психического состояния ициональном дискомфорте и трудностях адаптации пре-особенностей личности больных PC по тесту MMPIимущественно по смешанному типу, наиболее неблагоп-показала следующее. В усредненном профиле больныхриятному, сочетающему разнонаправленные типы лич-100 -, 90 4PC (рис. 2) наблюдалось повышение значений 1, 2, 3, 4ностного реагирования.шкалыРис. 2. Усредненный «профиль личности» по методике MMPI у больных рассеянным склерозом. Оценочные шкалы: L - шкала лжи; F - аггравации и симуляции; К - шкала коррекции. Основные шкалы: 1 - ипохондрии; 2 - депрессии; 3 - истерии; 4 - психопатии; 5 - женственности - мужественности; 6 - паранойи; 7 - психастении; 8 - аутизма; 9 - гипомании; 0 - социальной интроверсииВ эмоциональном состоянии больных отмечался высокий уровень тревоги (по тесту Тейлор 23,32±9,08).Для выявления неосознанных компонентов в структуре ВКБ у больных PC было проведено исследование СО с использованием проективной методики, представляющей собой схематическое изображение контуров тела человека, где в свободной форме больные изображали зоны дискомфортных ощущений. Известно, что на рисунке человек проецирует свое внутреннее состояние и эмоциональные особенности, о которых свидетельствуют факторы, относительно не зависящие от содержания изображения, такие, как, например, сила нажима, размер, детализирование, наличие штриховки [13, 22]. Кроме того, рисунок помогает раскрыть значимость для больных соматических ощущений и наличие психологических конфликтов, связанных с заболеванием.В ходе анализа индивидуальных изображений было выявлено несколько основных вариантов обозначения больными своих СО. Варианты рисунков формировались по степени сходства изображения.При первом варианте изображения больные точно и четко обводили область субъективных ощущений окружностью или отграничивали ее чертой. Такой вариант наблюдался у 30 % больных (15 чел.) и был назван как «четкое обозначение» СО. Поскольку в литературе наличие четкого изображения, отсутствие знаков, символов считается более адекватным в изображении [13, 22], можно считать, что такие больные имеют отчетливо сформированное представление о своих субъективных ощущениях. Во втором варианте больные (24 % случаев, 12 чел.) неопределенно обозначали области СО знаком (плюсом, стрелкой, крестиком, точкой, волнистой линией), он был назван «нечеткий вариант» изображения. При третьем варианте больные (20 %, 10 чел.) обозначали субъективные ощущения штриховкой. Согласно литературным данным штриховка отражает фиксацию и тревогу рисующего на изображенном элементе [13, 22], что в нашем случае может указывать на зону беспокойства. У 26% больных (13 чел.) был выделен четвертый вариант, названный смешанным, при котором отмечалось сочетание ранее выделенных способов обозначения субъективных ощущений. Таким образом, по характеру проективного способа изображения субъективных ощущений все больные РС разделились на 4 группы с разными вариантами, отражающими отношение к СО.В ходе психологического исследования было обнаружено несоответствие между предъявляемыми вербально жалобами (V) и изображением СО на «профилях человека» (G), вследствие чего было проведено сопоставление данных рисуночного теста и вербальных жалоб. В процессе психологического анализа было выделено несколько подгрупп больных с разными вариантами соответствия.I подгруппа включала больных (22%), у которых СО, представленные на графическом изображении, соответствовали жалобам в ходе клинической беседы. Во II подгруппу вошли больные (30%), изображавшие больше СО на рисунке, чем предъявлено жалоб. В III подгруппу вошли больные (30%), отметившие на рисунке не все жалобы, предъявляемые вербально, и IV подгруппа состояла из лиц (18%), у которых области, указанные на «профиле человека» и вербально, не соответствовали друг другу. Например, больной в ходе беседы предъявлял жалобы на слабость, сильную головную боль, а на рисунке изображал только нарушение чувствительности пальцев левой руки и ноги. Такое расхождение могло быть связано с нестабильностью значимости СО, что приводило к разной степени актуализации СО либо на осознанном, либо на неосознанном уровне.Проведенный сравнительный анализ психологических тестов среди выделенных подгрупп выявил (табл. 2), что у больных I подгруппы с полным соответствием СО, предъявленных вербально и графически, усредненные тестовые показатели, отражающие психическое состояние и личностные особенности, были в пределах нормы (значения показателей по MMPI и тесту Тейлор не превышали нормативных значений).В других подгруппах наблюдались значительные эмоционально-личностные нарушения, которые проявлялись повышенным уровнем тревоги по тесту Тейлор (p < 0,05), а также высокими значениями ряда шкал теста MMPI. Так, во II и III подгруппе выше нормативных были значения большинства шкал - 1, 2, 3, 4, 7 и 8-й (p < 0,05). В IV подгруппе повышены значения 1, 2, 3, 4, 6, 7 и 8-й шкал (p

Скачать электронную версию публикации