DIAGNOSTICS OF BORDERLINE PERSONALITY DISORDER: CRITERIONS, DIFFICALTIES,PROBLEMS.pdf Сегодня можно выделить несколько проблемных зон в вопросах, касающихся диагностики пограничного личностного расстройства (ПЛР). В первую очередь, это различие в классификациях, принятых в разных странах, в том числе в России.Для диагностики расстройств личности в России применяется классификация МКБ 10. Характерно, что понятие ПЛР в этой классификации отсутствует, ближе всего к ПЛР по смыслу - «Эмоционально неустойчивое расстройство личности» (F 60) с выделением импульсивного и пограничного подтипов.Импульсивный подтип (F 60.30). Стержневым компонентом расстройства являются отдельные эпизоды потери контроля над агрессивными импульсами, выражающиеся в нападении на окружающих и повреждении имущества. Уровень агрессивности находится в резком несоответствии с интенсивностью ситуативного стресса, послужившего пусковым фактором для эпизода. Предшествующие признаки нарастания внутреннего напряжения развиваются на протяжении нескольких минут (часов), приступ заканчивается спонтанно и быстро независимо от его длительности. Вне этих эпизодов проявления импульсивности и агрессивности не являются типичными для больного. Диагноз устанавливается при наличии трех из пяти признаков: 1) отчетливая тенденция к неожиданным поступкам без учета их последствий; 2) отчетливая тенденция к ссорам и конфликтам с другими, особенно при воспрепятствовании импульсивным действиям или порицании их; 3) склонность к вспышкам ярости или насилия с неспособностью контролировать эксплозивное поведение; 4) трудности в сохранении линии поведения, которое не подкрепляется непосредственным удовлетворением; 5) лабильное и непредсказуемое настроение [2. С. 247].Пограничный подтип (F 60.31). Название расстройства подчеркивает его промежуточное положение между невротическим расстройством, аффективным расстройством и шизофренией. Диагноз устанавливается при наличии по крайней мере трех признаков, сформулированных для импульсивного типа (F 60.30), и дополнительно не менее двух из нижеследующих стереотипов: 1) нарушения и неуверенность в восприятии себя, своих целей и внутренних предпочтений (включая сексуальные); 2) склонность к установлению интенсивных, но нестабильных отношений с окружающими, часто с последствиями в виде эмоциональньгх кризисов; 3) преувеличенные усилия избежать состояния покинутости, одиночества; 4) повторные элементы саморазрушающего поведения или угрозы его; 5) стойкое чувство внутренней пустоты [2. С. 250].В странах Европы, США, Канаде, Японии и ряде других применяют классификации DSM-III-R, DSM-IV. Диагностика пограничного личностного расстройства по классификации DSM-III-R осуществляется на основании восьми критериев:1..Паттерн нестабильных и интенсивных межличностных отношений, характеризующийся полярными оценками в положительную либо в отрицательную сторону [1. С. 655]. Подразумевается, что лица с ПЛР не способны видеть истинные причины поведения других (например, забота или помощь) и оценивают его как абсолютно положительное в случае, если оно доставляет удовольствие, либо как абсолютно отрицательное, если этого не происходит. Кернберг отмечал, что эта характеристика важна в диагностике ПЛР, т.к. отражает психологический механизм расщепления, эффективно смягчающий сильные чувства, например гнев [7. С. 9-10].2.Импульсивность хотя бы в двух областях, которые являются потенциально самоповреждающими, например трата денег, секс, химические зависимости, рискованное вождение машины, переедание (не включается суицидальное и самоповреждающее поведение, указанные в пункте 5) [1. С. 655]. Импульсивность как черта характерна для антисоциального личностного расстройства, а также для состоянии мании (гипомании). Однако только при ПЛР импульсивность имеет оттенок прямого или косвенного самоповреждения (направленность на себя), например в виде химических аддикций или булимии. Критерий импульсивности объясняет описанные в ранних работах трудности проведения психотерапии лицам с ПЛР - частые конфликты, прерывание терапии в самом ее начале [7. С. 9-10].3.Эмоциональная нестабильность: выраженные отклонения от изолинии со стороны настроения в сторону снижения, раздражительности, тревоги, обычно продолжающиеся от нескольких часов до нескольких дней [1. С. 655]. Нестойкость аффекта и склонность к депрессии при ПЛР напоминают таковые у лиц с проблемами регуляции эмоций - депрессией и биполярным расстройством 2-го типа. Следует уточнить значение этого критерия: речь идет о повышенной эмоциональной реактивности, когда колебания настроения имеют место, но возникают чаще, протекают «мягче» и менее длительно, чем при депрессии и биполярном расстройстве [7. С. 11].4..Неадекватный, сильный гнев или плохой контроль над гневом (например, частая вспыльчивость, постоянная злоба, нападение на других) [1. С. 655]. Кернберг считал гнев характерным признаком ПЛР и отмечал, что реакция гнева связана с ситуацией чрезмерной фрустрации. Гнев является результатом генетической предрасположенности и влияния среды и может приводить в будущем к актам самоповреждения. Признаки самоповреждения как результат реализации гнева, казалось бы, легко выявляются, например порезы, однако не всегда их удается установить в ходе беседы с пациентом. Многие пациенты испытывают гнев большую часть времени, но крайне редко реализуют его в действиях (гнев скрывается). Иногда гнев становится очевиден только после разрушающих действий пациента. В некоторых случаях указания на гнев и его проявления фигурируют в анамнезе или выявляются при активном расспросе на эту тему. Гнев легко провоцируется при целенаправленном конфронтационном собеседовании [7. С. 11 ].5.Повторное суицидальное поведение, деструктивное поведение и другие виды самоповреждающего поведения [ 1. С. 655]. Повторные суицидальные попытки и самоповреждающее поведение - надежный маркер ПЛР, они свидетельствуют о наличии симптомов депрессии и тревоги [7. С. 11].6.Нарушение идентификации, проявляющееся по крайней мере в двух из перечисленных областей - самооценке, образе самого себя, сексуальной ориентации, постановке целей, выборе карьеры, типе предпочитаемых друзей, ценностях [1. С. 655]. Этот критерий описывался Кернбергом при разработке конструкта пограничной личностной организации. С DSM-III критерий подвергался модификации с целью разграничить ситуации, когда нестойкость идентификации является проявлением нормы, например в подростковом возрасте. Этот критерий в большей степени, чем все остальные, связан с сэлфом и поэтому специфичен для ПЛР. Это может иметь значение при патологии, когда нарушено восприятие телесного имиджа - дисморфофобических расстройствах и нервной анорексии [7. С. 12].7.Хроническое чувство пустоты (или скуки).З. Фрейд, описывая оральную фазу развития, отмечал,что неуспешное ее прохождение приводит во взросломсостоянии к симптомам депрессии, зависимости и пусто-те в межличностных взаимоотношениях. Эта концепциябыла развита и дополнена теорией объектных отношенийМ. Клайн, которая показала, что вследствие плохихранних отношений личность становится неспособной кинтернализации позитивных эмоций в межличностномобщении (неспособность интернализировать чувства всамого / саму себя и неспособность к самоуспокоению).Чувство пустоты при ПЛР имеет соматические прояв-ления, локализуясь в животе или грудной клетке. Этот признак следует отличать от страха или тревоги. Пустота и скука, принимающие форму интенсивной душевной боли, как субъективный опыт пациента крайне важны для постановки диагноза ПЛР [7. С. 12-13].8. Реальный или воображаемый страх быть покинутым. Этот критерий рассматривается как важный диагностический признак пограничного конструкта. Однако он нуждается в некотором уточнении, т.к. необходимо дифференцировать его от более патологической тревоги сепарации. Предлагается изменить формулировку данного критерия, т.е. трансформировать в «отсутствие толерантности к одиночеству», считается, что в формировании симптома имеет значение воздействие в раннем периоде - от 16 до 24 месяцев жизни [7. С. 14].В классификацию DSM-IV добавлен девятый критерий - «Приходящие, связанные со стрессом параноидные идеи и диссоциативные симптомы». Основной причиной для введения девятого критерия стала необходимость проведения дифференциальной диагностики с шизофренией. При ПЛР отсутствуют процессуальность и свойственные шизофрении негативные симптомы. Не выявляется нарушений при проведении патопсихологического исследования (тесты Роршаха и др.). У лиц с ПЛР возможно нарушение чувства реальности (дереализация), но при этом сохраняется способность правильного тестирования (проверки) реальности. Например, пациент может слышать голос отсутствующей матери в темной комнате и включить свет, чтобы убедиться, что в комнате никого нет. В ряде исследований, проводимых в период с 1984 по 1990 г., выделяют четыре вида нарушений: 1) деперсонализация (30-85% случаев); 2) дереализация (30-92%); 3) параноидные переживания (32-100%); 4) зрительные иллюзии (77-88% случаев). Реже описываются когнитивные нарушения: спутанность мыслей (52% случаев); магическое мышление (34-68%); идеи отношения (49-74%); странная речь (30-59%); другие нарушения мышления (39-68% случаев) [7. С. 14-15].Установление диагноза ПЛР по клиническим критериям классификации DSM-IV встречает некоторые трудности. С одной стороны, это связано с тем, что стандартное клиническое интервью плохо приспособлено для диагностики личностных расстройств. Структурированное интервью как инструмент диагностики является более специфичным и надежным для выявления личностных расстройств [5. С. 484-485]. В [16] приводится сравнение результатов диагностики ПЛР при обычном интервью и с применением специального опросника для диагностики этого расстройства. Обычное интервью, проводимое психиатром на амбулаторном приеме, диагностирует ПЛР в 0,4% случаев, а с применением опросника - в 15% случаев [16. C. 1570-1574].С другой стороны, большинство специалистов недостаточно ориентированы на диагностику ПЛР как комор-бидного расстройства, сочетающегося с расстройствами по оси I [14. C. 28-35].В некоторых случаях ПЛР не распознается или ошибочно диагностируется как иное расстройство, а провести дифференциальный диагноз на момент госпитализации не представляется возможным. Так, при наличии психотического эпизода в подростковом возрасте и в раннем взрослом периоде ПЛР часто диагностируется как шизофрения. Самым надежным дифференциальным признаком в этом случае являются эффективность результатов лечения и дальнейшая динамика [4. C. 304-311].Возможно, что именно эти трудности клинической диагностики привели к созданию и усовершенствованию специальных психодиагностических методов для выявления личностных расстройств, включая большое количество тестов, структурируемых интервью и скринингов. Наиболее известны тест Теодора Миллона и Висконтский опросник, адаптированные варианты современных версий которых используются в Канаде, Испании, Мексике, США и других странах. В некоторых странах имеются свои интервью и опросники, адаптированные к культуральным особенностям той или иной популяции, например в Бельгии, Корее, Японии и Китае. Культуральные различия настолько значимы, что даже в англоязычных странах опросники, созданные в одной стране, лучше всего «работают» именно в ней. Так, при сравнении результатов диагностики в Канаде по трем методикам - Канадской, Американской и Британской - лучшие результаты показала Канадская методика [3. C. 89-100; 8. C. 417-423; 9. C. 86; 10. C. 532-538; 11. C. 133-137; 12. C. 627-642; 13. C. 21-22].Существуют также и опросники, направленные на выявление именно ПЛР, например, рейтинговая шкала М. Занарини, состоящая из 90 вопросов с высокими психометрическими характеристиками (альфа Кронбаха 0,85) [15. C. 1-369].Несмотря на то, что использование опросников и структурируемых интервью облегчает диагностику личностных расстройств, этот метод имеет некоторые недостатки, самые существенные из которых - необходимость валидизации и оценка надежности ответов при самодиагностике (самозаполнении) [14. C. 28-35].К сожалению, в России до настоящего времени не имеется инструмента для диагностики личностных расстройств.При проведении клинической диагностики следует учитывать, что разработка критериев классификации DSM-IV проводилась на американской популяции, что может в определенной степени затруднять использование их в других культурах. Исследования в странах Европы подтверждают это. Например, при проведении адаптации критериев DSM-IV к испанской популяции было установлено, что самыми показательными диагностическими критериями (при недостаточной задействованности остальных) являются эмоциональная нестабильность, суицидальное и самоповреждающее поведение [6. C. 126-131].

Скачать электронную версию публикации