CLINICAL-PSYCHOLOGICAL DIAGNOSTICS AND ESTIMATION OF THE FACTOR OF FAMILY RELATIONS AT PATIENTS WITH POSTPARTUM DEPRESSI.pdf По эпидемиологическим данным депрессивные расстройства настроения встречаются примерно у 10-13% женщин после родов и являются серьезной проблемой не только для специалистов, наблюдающих женщин в этот период, но и для психиатров, психотерапевтов и клинических психологов [19]. В МКБ-10 послеродовое депрессивное расстройство рассматривается в разделе F-53 (психотические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и не классифицируемые в других разделах). Для послеродовой депрессии характерны переживание подавленности, уныния, «отсутствие радости» в связи с рождением ребенка, чувство слабости, усталости, пессимистическая оценка жизненных перспектив, снижение или даже утрата прежних интересов, а также раздражительность, нарушение сна и ухудшение аппетита, когнитивные затруднения (вторичного генеза) [6, 7, 10]. Депрессивное расстройство может возникнуть как в первые недели после родов, так и в течение последующего за родоразрешением года, сочетаясь нередко с тревожными и астеническими проявлениями в эмоциональной сфере [6, 7, 10]. Хорошо известно, что послеродовая депрессия влияет не только на саму женщину, но и на ее взаимоотношения со значимым окружением, в первую очередь, с новорожденным и семьей в целом. Младенец страдает, поскольку у матери снижается или вообще отсутствует интерес к общению с ним, отсутствуют адекватные эмоциональные реакции на его поведение. Депрессия матери негативно воздействует на развитие ребенка, особенно на его чувство безопасности, удовлетворение актуальных психофизиологических и психологических потребностей. Поэтому, по данным ряда авторов, в первую очередь происходят нарушения в эмоциональной и поведенческой сферах ребенка [13, 17]. Во многих научных публикациях имеются убедительные данные о том, что ведущая роль в возникновении депрессии в послеродовой период принадлежит гормональным изменениям, происходящим в организме родильницы [15, 16]. Ряд авторов отводят также важную роль психогенным факторам в инициации послеродового депрессивного расстройства, подчеркивая взаимосвязи с формами его течения и эффективностью лечения [8, 11, 17, 21]. Очевидно, что патогенез послеродовой депрессии на современном этапе следует рассматривать на основе биопсихосоциального подхода (комплексного влияния биологических, психологических и социальных факторов); это особенно важно для клинических психологов и психотерапевтов. При этом социальные факторы приобретают патогенное значение опосредованно, через личность пациенток с учетом системы их значимых отношений. Так, например, препятствия в реализации личностью своих актуальных социальных потребностей при высокой их значимости и относительно низком уровне компенсаторных возможностей фрустрирует женщин, создает условия для хронического стресса [4, 5]. Семейное окружение играет важную роль в гармонизации эмоционального состояния женщины после рождения ребенка. Участие всех членов семьи особенно важно в формировании адаптационных механизмов к новому уровню жизненного функционирования как матери, так и ребенка, поэтому главной задачей семьи, имеющей новорожденного ребенка, является грамотное распределение обязанностей между ее членами [12, 18]. Как уже отмечалось для женщин, страдающих послеродовой депрессией, характерно наличие высокой тревоги [6, 10]. Исследования, проведенные А. А. Прибытковым (2006), показали, что наиболее распространенным в послеродовом периоде является тревожно-депрессивный тип расстройства, который является основным дезадаптирующим фактором [7]. Важно подчеркнуть, что послеродовая депрессия может возникать как рецидив при склонности женщины к эмоционально-аффективным расстройствам еще до беременности и родов. Так, у 20% из трех тысяч обследованных пациенток, получающих акушерско-гинекологическую помощь, обнаруживались нервно-психические расстройства, из которых распознавались лишь 33% [20]. В результате большинство женщин, нуждающихся в психотерапевтической и психологической помощи, ее не получают. В нашей стране вопросы распространенности, специфики и клинико-психологической диагностики эмоционально-аффективных расстройств у женщин после родов остаются недостаточно изученными. Целью настоящего исследования явилось изучение уровневых и содержательных характеристик депрессивных расстройств настроения у женщин в послеродовом периоде с оценкой возможностей клиникопсихологической диагностики личности и особенностей семейного функционирования для осуществления комплексной коррекции данного расстройства с учетом периода грудного вскармливания ребенка и факторов социального окружения. Материал и методы исследования Исследование проводилось на базе послеродового отделения перинатального центра ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова», в отделении биологической терапии психически больных и лаборатории клинической психологии Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева. Основную группу исследования составили 20 женщин с послеродовой депрессией, в возрасте 21-33 лет (М = 28,4). В контрольную группу вошли 20 практически здоровых женщин в возрасте 20-37 лет (М = 26,9) после родов без признаков депрессивного расстройства. Дополнительно были обследованы 12 женщин детородного возраста 22-37 лет (М = 29,7) с депрессивным расстройством в рамках эндогенной депрессии умеренной выраженности, не связанным с родами. По социальным характеристикам (образование, работа, семейное положение, материальное положение) группы значимо не отличались. Клинико-психологическая диагностика проводилась с помощью формализованных клинических шкал: Эдинбургская шкала постнаталь-ной депрессии (Edinburgh Postnatal Depression Score (EPDS)) [14]; Госпитальная шкала тревоги и депрессии (The Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)), адаптация М.Ю. Дробижева [1]. Экспериментально-психологическая диагностика осуществлялась с помощью нескольких методик: «Шкала Цунга для самооценки депрессии», адаптирована Т.Г. Рыбаковой и Т.И. Балашовой [2]; «Шкала самооценки тревоги» Цунга [22]; «Шкала семейной адаптации и сплоченности» (Family Adaptability and Cohesion Evaluation Scale (FACES-3)) Д.Х. Олсона с соавт., адаптированная М. Пере [18, 12]; методика «Уровень социальной фрустрирован-ности» (УСФ), разработанная Л.И. Вассерманом с соавт. [4]. Результаты исследования С помощью методики «Эдинбургская шкала постнатальной депрессии» и других специально направленных шкал (HADS, «Шкала Цунга для самооценки депрессии»), которые применялись в этой работе, было отмечено наличие у женщин депрессивного состояния. В группе здоровых родильниц средняя оценка по EPDS составила 16,9±0,97 балла, в то время как в группе женщин с послеродовым депрессивным расстройством были получены достоверно более высокие оценки - 24,42±2,97 балла (р < 0,01). Анализ данных, полученных по методике «Шкала самооценки депрессии Цунга», показывает, что глубина послеродовых депрессивных расстройств настроения в основном соответствует легкому депрессивному эпизоду (52,6±1,54 балла), в то время как у женщин, страдающих депрессией и не находящихся в послеродовом периоде, данная шкала фиксирует достоверно (р < 0,01) более тяжелый уровень расстройства (61,1±2,51 балла). По результатам применения методики «Госпитальная шкала тревоги и депрессии» (HADS) лишь у 10% женщин с послеродовым депрессивным расстройством выявлена депрессия, достигающая клинического уровня. Женщины, страдающие эндогенной депрессией, не связанной с родами, в 3 раза чаще имеют клинический уровень депрессии. Для женщин с послеродовой депрессией характерна следующая симптоматика: сниженное настроение, повышенная утомляемость, обеспокоенность своим состоянием и способностью получать удовольствие от ранее привычных форм функционирования. Этим женщинам трудно выполнять привычную работу и быть социально активными, они склонны к социальной инертности и проявлениям апатии, однако женщины с послеродовой депрессией продолжают осуществлять необходимый уход за ребенком. Анализ данных, полученных по методике «Шкала самооценки тревоги Цунга», показал, что 90% женщин с послеродовой депрессией испытывают тревогу, которая достигает среднего уровня. Тревога проявлялась в «переживании неясного чувства опасности», «внутреннего напряжения», «ожидания чего-то неприятного, плохого». Женщины жаловались на «беспричинный страх», «неопределенное волнение», проявляли беспокойство за здоровье ребенка, за свое здоровье (исход послеродового периода). Опасения были связаны с началом кормления грудью, при этом женщины нередко выражали сомнения в возможности справиться с материнскими обязанностями. При клинико-психологическом опросе в тревожных переживаниях женщин с послеродовой депрессией отражалась актуальная психотравмирующая ситуация (болезнь новорожденного, конфликты с мужем, опасения за свое здоровье и т. д.). Вместе с тем двигательная активность матери была повышена, наблюдалась психомоторная расторможенность: суетливость, тремор рук, «беспокойная мимика», ускоренная речь. Следует отметить, что иногда повышение тревоги наблюдается и у здоровых родильниц, но это состояние женщины полностью сами когнитивно контролируют и компенсируют. При оценке у них тревоги по методике «Шкала тревоги Цунга» выявлен нормальный или легкий уровень. При исследовании по методике «Госпитальная шкала тревоги и депрессии» (ИА08) в среднем оценки находятся в пределах нормы, но у 40% женщин после родов данная шкала фиксирует повышение тревоги. Появлению тревоги у родильниц можно дать объяснение с психосоциальных позиций. Беременность, роды, послеродовой период требуют от женщины мобилизации не только физических сил. В это время напряжение испытывает и эмоциональная сфера. Тревога, возникающая в период так называемого ситуационного стресса, на указанном этапе играет положительную роль, активизируя личностные ресурсы и механизмы стресс-совладаю-щего поведения, направленного сознательно на поиск эффективных стратегий преодоления или избегания фрустрирующих обстоятельств [3, 5]. Ю.Л. Нуллер и И.Н. Михаленко (1988) подчеркивали, что почти у всех больных с депрессией возникают суицидальные мысли [6]. По данным анамнеза и проведенного клинико-психопатологического исследования, суицидальные мысли у женщин с послеродовым депрессивным расстройством наблюдались в 25% случаев. Женщины указывали на эпизодическое возникновение мыслей о «нежелании жить», «причинить себе вред», но при этом относились к этим мыслям с достаточной критикой, суицидальных действий не предпринимали. Отметим, что у женщин, страдающих эндогенной депрессией (группа клинического контроля), суицидальные мысли (по данным историй болезни) появлялись почти в два раза чаще. Наличие новорожденного ребенка, который не в силах о себе позаботиться, ответственность, чувство долга, сохранность базовых ценностей, по-видимому, препятствуют формированию суицидального поведения или реализации суицидальных действий у женщин с послеродовой депрессией. По результатам клинико-акушерско-гинекологического анамнеза и клинико-психологического исследования было выявлено, что 70% женщин с послеродовой депрессией (также 70% женщин с эндогенной депрессией вне послеродового периода) отмечают наличие у себя предменструального синдрома (ПМС) в анамнезе, в то время как лишь 5% здоровых родильниц испытывают проявления ПМС (р < 0,01). Послеродовые депрессии встречаются достоверно чаще у женщин при патологическом течении родов (быстрые, стремительные роды, длительный безводный период, слабость родовой деятельности, оперативное родо-разрешение) (р < 0,03). 20% женщин с послеродовой депрессией уже имеют в анамнезе депрессивный эпизод, также 20% женщин, страдающих данным расстройством, испытывали влияние психотравмирующих факторов во время беременности, родов или послеродовом периоде. Как уже говорилось, особенности семейного функционирования и семейной адаптации у женщин с послеродовой депрессией исследовались с помощью опросника «Шкала семейной адаптации и сплоченности». Понятие «семейная адаптация» отражает способность семьи приспосабливаться к изменяющимся условиям жизнедеятельности. Для женщин с послеродовой депрессией, как и для здоровых родильниц, характерен «хаотичный» тип семейной адаптации. Хаотичность в семьях с новорожденным ребенком вызвана появлением нового члена семьи [18]. Семья с рождением ребенка должна перестроиться на новый вид функционирования, должно произойти естественное «вхождение» нового члена семьи в традиционный уклад семейных отношений. «Хаотичность» в семье с новорожденным ребенком отражает, по-видимому, ситуацию, когда семейная система еще не успела или не смогла, в силу каких-либо обстоятельств, перестроиться и включить своего нового члена в привычный уклад семейного функционирования. Семьи женщин с послеродовой депрессией характеризуются прежде всего тем, что в них часто нет четко обозначенного лидера. Решения, которые принимаются в семье, подчас импульсивны и подчинены доминирующим на момент решения обстоятельствам, роли членов семьи неясны и часто переходят от одного члена семьи к другому, в семье нет четко закрепленных правил. «Семейная сплоченность» определяет тип эмоциональной близости членов семьи [18]. Для семей женщин с послеродовой депрессией наиболее характерен «разобщенный» тип семейной сплоченности, в то время, как в семьях здоровых женщин преобладает «связанный» уровень сплоченности. В семьях женщин с послеродовой депрессией каждый член функционирует сам по себе, отношения между членами семьи дистанцированы и отличаются автономностью каждого из них. Члены семей женщин с послеродовой депрессией крайне разделены эмоционально, мало привязаны друг к другу, демонстрируют несогласованное поведение, они часто проводят свободное время раздельно, имеют каждый свои интересы и разных друзей, редко оказывают поддержку друг другу и решают совместно житейские проблемы [18]. При исследовании сфер социального функционирования с помощью методики «Уровень социальной фрустрированности» было обнаружено, что женщины с послеродовой депрессией чаще, чем здоровые родильницы, не удовлетворены взаимоотношениями с родными и близкими (р < 0,05); взаимоотношениями с друзьями, коллегами (р < 0,05); своим социальным статусом (р < 0,05); социально-экономическим положением (р < 0,05); здоровьем и работоспособностью (р < 0,01). При анализе содержательных ответов выявлены факторы, которые склонны оказывать существенное стрессогенное воздействие (в порядке убывания значимости): отсутствие или неудовлетворенность работой, затруднительное материальное положение, неблагоприятные жилищные условия, плохие взаимоотношения с мужем, неудовлетворительный уровень образования, плохие взаимоотношения с родителями. Таким образом, проведенное исследование позволяет сделать следующее заключение: 1. Факторами риска развития послеродовых депрессий по результатам исследования акушерско-гинекологического и психолого-психи-атрического анамнезов являются: наличие предменструального синдрома, патологическое течение родов, психические травмы во время беременности, родов и послеродовом периоде, депрессивные эпизоды в анамнезе. 2. Глубина послеродовых депрессивных расстройств в основном соответствует легкому депрессивному эпизоду и в 90% случаев сочетается с тревогой. 3. Семьи женщин, страдающих послеродовой депрессией, характеризуются эмоциональной разобщенностью между членами семьи, они не склонны оказывать поддержку друг другу и решать совместно житейские проблемы, что крайне негативно отражается на адаптации женщины в послеродовой период. 4. Психосоциальные факторы при высокой их личной значимости способны оказывать потенциально патогенное влияние на возникновение и течение послеродовой депрессии и являться стрессогенными для родильницы. К ним относятся: отсутствие или неудовлетворенность работой, затруднительное материальное положение, неблагоприятные жилищные условия, плохие взаимоотношения с мужем и родителями, неудовлетворенность уровнем образования. Для осуществления психопрофилактики послеродовых депрессий и планирования психокоррекционных мероприятий необходимо учитывать не только клинические особенности проявления депрессии и коморбидных с ним эмоциональных расстройств, но и психосоциальный контекст личностного функционирования пациенток. Данная информация в реальных условиях консультирования и лечения женщин с послеродовой депрессией может быть получена (в дополнение к материалам клинического обследования) с помощью специализированных шкал и методик, с возможностью проведения клинико-психологических сопровождений, в особенности при оценке эффективности психотерапии и психологической коррекции, так как традиционная антидепрессивная терапия осложняется в связи с грудным вскармливанием ребенка.

Скачать электронную версию публикации