PERSONALITY TRAITS IN PATIENTS WITH TREATMENT RESISTANT RECURRENT DEPRESSION.pdf В публикациях последних лет приводятся данные о высокой распространенности депрессий и их тяжелых последствиях [1, 15]. Важным аспектом проблемы является хронификация депрессивных расстройств [13]. Хроническая депрессия встречается примерно у 4% всей популяции [11]. В 40% случаев состояние заболевших депрессией через год по-прежнему отвечает критериям депрессивного расстройства, в 20% депрессивный эпизод продолжается более 2 лет и в 17% случаев депрессия - в течение всей жизни [6]. Несмотря на появление большого количества новых психотропных препаратов и значительный прогресс в понимании механизмов их действия, число терапевтически резистентных больных не уменьшается и стабильно составляет 30% [5].Исследования выявляют высокую коморбидность депрессивных расстройств с личностными. В таком сочетании депрессии имеют более раннюю манифестацию, отличаются более тяжелой симптоматикой, сопряжены с большим числом суицидальных попыток, имеют худший прогноз [1, 8, 12]. Высказываются гипотезы о том, что коморбидность с личностными расстройствами и отдельными чертами личности может снижать эффективность лечения депрессий, создавать трудности рабочего альянса и повышать риск преждевременного прерывания терапии. Их эмпирическая проверка дает противоречивые результаты. Обзор исследований за период с 1980 по 2000 г. завершается выводом о том, что личностная патология не является помехой эффективному лечению [12]. Однако недавний метаанализ большого числа публикаций показывает, что вероятность плохого результата в лечении депрессии в 2,3 раза выше в группе с коморбидным личностным расстройством [8].В последние годы усилился интерес специалистов к отдельным дисфункциональным личностным чертам, которые могут быть связаны с возникновением и течением депрессии. До недавнего времени с этих позиций изучались личностные черты «высокого порядка» - ней-ротизм или параметры темперамента по К. Клониндже-ру [12]. Важную перспективу в этом направлении задают исследования личностных факторов «низшего порядка» (межличностная зависимость, враждебность, пер-фекционизм, cоциотропность/автономность). Они представляют более живую, информативную и нюансированную картину личностных проблем пациента, чем такие предельно широкие конструкты, как «нейротизм», что оптимально для исследований личностных предикторов успеха терапии.Перфекционизм (склонность следовать чрезмерно высоким стандартам деятельности и испытывать хроническую неудовлетворенность ее результатами) и враждебностъ (склонность наделять социальные объекты негативными качествами) стали предметом интенсивного изучения [2-4, 14]. В исследованиях, проведенных в рамках интервенционной программы «Depression Collaborative Research Program» (NIMH, США), установлено, что перфекционизм является значимым предиктором отрицательного результата для краткосрочных форм лечения депрессий [9]. Получены данные о деструктивном влиянии враждебности пациента на рабочий альянс со специалистами [10].Отечественные исследователи выдвинули тезис о многомерной структуре перфекционизма [2, 8]. Сконструированный на этой основе инструмент включает два фактора, тестирующих наличие высоких притязаний и высоких стандартов деятелъности, а также три фактора, тестирующих «когнитивные искажения», входящие в структуру перфекционизма - искаженную социалъную перцепцию (восприятие других людей как делегирующих высокие ожидания при постоянном сравнении себя с другими), негативное селектирование (селектирование информации о собственных неудачах и ошибках) и поляризованное мышление («все или ничего»). Этой же группой исследователей разработан оригинальный полупроективный тест враждебности. Исследования зафиксировали высокие показатели перфекционизма и враждебности в клинических (пациенты с депрессивными и тревожными расстройствами) и популяционных выборках (дезадаптированные студенты-первокурсники) [3, 4, 7]. В контексте терапевтической резистентности перфекционизм и враждебность до настоящего момента не изучались.На основании изложенного были сформулированы следующие гипотезы исследования:1..Пациенты с депрессивными расстройствами, резистентными к проводимой медикаментозной терапии (нонреспонденты), характеризуются более высокими показателями перфекционизма в сравнении с пациентами с хорошей реакцией на лечение (респондентами).2..Нонреспонденты характеризуются более высокими показателями враждебности в сравнении с респондентами.3..Нонреспонденты характеризуются более высоким показателем общего личностного неблагополучия в сравнении с респондентами.Испытуемые. Обследовались две группы испытуемых (респонденты и нонреспонденты), проходившие медикаментозное лечение в условиях стационара. Обследование проводилось перед выпиской из стационара. Группу респондентов - 40 человек (9 мужчин и 31 женщина) составили больные рекуррентной депрессией, для которых характерны хорошие выходы из депрессивных эпизодов на одном курсе лечения антидепрессантами, редкая частота повторных депрессивных эпизодов, длительная ремиссия с достаточно высоким качеством жизни при практически полном отсутствии или незначительной выраженности депрессивной симптоматики в межприступном периоде, прочные ремиссии, в ряде случаев достигающие многих лет. В меж-приступном периоде эти испытуемые могли участвовать в профессиональной и повседневной жизни в полном объеме. Стаж заболевания в среднем составил 9,1 года; средний возраст - 41,3 года; показатель шкалы глобальной клинической оценки (General Clinical Impression, GCI) «Тяжесть заболевания» на момент госпитализации имел значение 4,4 балла, на момент выписки и обследования - 1,9 балла.В группу нонреспондентов - 40 человек (7 мужчин и 33 женщины), согласно определению понятия «резистентность», были включены больные рекуррентной депрессией с неблагоприятным течением заболевания, высокой частотой повторных эпизодов и неполными ремиссиями при вполне адекватно подобранной терапии [5]. У этих пациентов в межприступном периоде сохранялись значительное число симптомов депрессии, затруднения функционирования. Как правило, в ходе текущего депрессивного эпизода этим пациентам для достижения какого-либо сдвига в состоянии приходилось переживать длительный период подбора препарата; им проводилось несколько курсов (в среднем, 3-4, а в некоторых случаях - 6-7). Состояние этих больных полностью соответствовало определению хронической депрессии [15. С. 28]. Стаж заболевания в среднем составил 10,2 года, средний возраст испытуемых- 43,1 года, показатель шкалы GCI на момент госпитализации - 5,3 балла, на момент выписки и обследования - 2,9 балла.Инструменты исследованияДля оценки эмоционального состояния использовались:1..Опросник депрессивности А. Бека (Beck Depression Inventory - BDI, адаптирован Н.В. Тарабриной). Направлен на оценку 21 эмоционального и физического симптома депрессии на текущий период. Каждая из подшкал включает 4 варианта ответа, оцениваемых от 0 до 3 баллов. Подсчитывается сумма баллов 21 пункта. Максимальный балл - 63.2.Опросник тревоги А. Бека (Beck Anxiety Inventory -BAI, разработан A. Beck с соавт.). Состоит из 21 пункта, отражающих соматические симптомы тревоги. Испытуемому предлагается выбрать по каждому пункту один из четырех ответов, в зависимости от того, насколько сильно беспокоил его каждый симптом в течение последней недели: «совсем не беспокоил» - 0 баллов, «слегка беспокоил» - 1 балл, «беспокоил умеренно - было неприятно, но я мог это переносить» - 2 балла, «беспокоил очень сильно - я с трудом мог это выносить» - 3 балла. Максимально возможная сумма баллов - 63.Для диагностики личностных характеристик испытуемых использовались:1..Опросник перфекционизма Н.Г. Гаранян и А.Б. Холмогоровой. Состоит из 35 пунктов, тестирующих 6 параметров перфекционизма. К первоначальной версии инструмента было добавлено еще 6 пунктов, тестирующих «чрезмерные требования к другим людям».Испытуемому предлагается выразить согласие или несогласие с каждым утверждением, используя 4 формы ответа: «безусловно, да» (4 балла), «пожалуй, да» (3 балла), «пожалуй, нет» (1 балл), «безусловно, нет» (0 баллов). Подсчитываются показатель по каждой из 6 шкал (сумма баллов), а также общий показатель пер-фекционизма. Все факторы-шкалы обладают достаточно высокими показателями надежности (альфа Кронба-ха от 0,6038 до 0,7855). Установлены высокие показатели надежности (коэффициент Guttman Split-half - 0,8835, коэффициенты корреляции r-Spearmen при проведении тест-ретеста - от 0,523 до 0,795) [7].2..Проективный тест враждебности А.Б. Холмогоровой и Н.Г. Гаранян [3]. Содержит 14 утверждений, отражающих различные проявления доминантности, равнодушия, презрения к слабости. Инструкция просит представить, что испытуемый проводит опрос населения. Необходимо спрогнозировать его результаты, отметив в специальной графе, какой процент опрошенных согласился бы с данными утверждениями при условии анонимности. Величина этого показателя прямо пропорциональна выраженности негативных установок по отношению к другим людям. Установлена 3-факторная структура инструмента: 1-й фактор - видение других людей как «доминантных и завистливых»; 2-й фактор -видение других людей как «презирающих слабость»;3-й фактор - восприятие других людей как «холодных и равнодушных». Подсчитываются баллы по каждому фактору и общий показатель враждебности. Коэффициент надежности Cuttman Split-half всего теста равен 0,681. Все фактор-шкалы обладают высокими показателями надежности (коэффициент альфа Кронбаха от 0,786 до 0,820). Установлены умеренно высокие показатели конвергентной валидности теста (связи его общего показателя с показателями BDI, а также шкалами Методики диагностики показателей и форм агрессии Басса-Дарки). Тест-ретест подтверждает надежность теста на достаточно высоком уровне (r-Speаrmen - 0,62, p < 0,01) [4].3. Опросник SCID-II (The Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders Questionnaire; SCID-II-PQ; First et al., 1997). Является частью инструментария, разработанного для диагностики II оси (зрелой личности) (DSM-IV). Тестирует наличие дисфункциональных личностных черт на основе классификации личностных расстройств, но не позволяет поставить диагноз личностного расстройства. Содержит 119 вопросов, тестирующих черты избегающего, зависимого, обсессивно-ком-пульсивного, пассивно-агрессивного, депрессивного, параноидного, шизотипического, шизоидного, гистрионно-го, нарциссического, пограничного и антисоциального типов. Испытуемый выражает согласие или несогласие с каждым вопросом в форме «да» или «нет». Подсчитыва-ются количество положительных ответов по каждому кластеру вопросов и суммарный показатель - «общий индекс личностного неблагополучия».Результаты исследованияРезультаты психометрической оценки эмоционального состояния свидетельствуют о том, что у группы нон-респондентов показатели депрессии достоверно выше, чем у группы респондентов (26,2 и 17,4 балла соответственно, p = 0,001, критерий Mann-Whitney). Показатели тревоги у нонреспондентов также превышают таковые респондентов (18,3 и 15,3 балла соответственно), однако эти различия не достигают уровня статистической значимости (p = 0,314). Показатели отдельных параметров пер-фекционизма, а также его общий показатель, зафиксированные в группах испытуемых, приведены в табл. 1.При сравнении групп фиксируются результаты, согласующиеся с выдвинутой гипотезой. Суммарный показатель опросника достоверно выше в группе нонреспонден-тов. В этой группе отмечаются и достоверно более высокие показатели таких центральных параметров изучаемого конструкта, как «завышенные притязания и требования к себе» и «высокие стандарты деятельности при ориентации на полюс самых успешных». Нонреспонденты характеризуются достоверно более высокими показателем одного из когнитивных параметров перфекционизма -«селектированием информации о неудачах и ошибках».По параметру «поляризованное мышление - «все или ничего» различия между группами оказались достоверными на уровне асимптотической значимости, в группе нонреспондентов этот показатель выше. Нонреспонден-ты адресуют нереалистично высокие ожидания не только к собственной личности, но и к поведению и результатам деятельности других людей. Параметр «чрезмерные требования к другим людям» у них достоверно превышает значения аналогичного показателя в группе респондентов.Показатели враждебности в изучаемых группах испытуемых приведены в табл. 2.Для нонреспондентов характерна более враждебная картина социального окружения в сравнении с респондентами. Они в большей мере склонны наделять других людей негативными качествами. Уровня статистической значимости различия между сравниваемыми группами достигают по 3-му фактору теста - восприятие других людей как «холодных и равнодушных». Средний показатель теста враждебности также выше в группе нонреспондентов, однако эти различия статистически недостоверны.Показатели выраженности дисфункциональных черт различных типов личности по классификации DSM-IV в изучаемых группах приведены в табл. 3.Гипотеза о более высоких значениях общего индекса «личностного неблагополучия» в группе нонреспонден-тов не нашла подтверждения в нашем исследовании. Сопоставление отдельных показателей опросника все же позволило выявить ряд существенных различий. По сравнению с респондентами группа нонреспондентов характеризуется статистически достоверно большей выраженностью черт избегающего, обсессивно-компульсивного и депрессивного типов личности, относящихся к третьему кластеру оси II DSM-IV - «тревожных/боязливых (fearful, anxious)». У респондентов достоверно больше выражены черты гистрионного, нарциссического и антисоциального типов личности, относящихся ко второму кластеру -«драматическому (dramatic)».Обсуждение результатовРезультаты исследования фиксируют большую выраженность некоторых дисфункциональных черт в группе больных рекуррентной депрессией, резистентных к медикаментозному лечению. Показатели отдельных параметров перфекционизма и общий показатель опросника в группе нонреспондентов оказались достоверно более высокими в сопоставлении с аналогичными показателями респондентов. Эти результаты хорошо согласуются с данными уже цитированного проспективного исследования, в котором перфекционизм был связан с худшим результатом в краткосрочном лечении большого депрессивного расстройства [9]. Однако американский проект был основан на представлении о перфекционизме как об одномерном личностном конструкте, включающем лишь один параметр - «высокие стандарты».Т а б л и ц а 1Структура перфекционизма в группах больных рекуррентной депрессией (опросник перфекционизма Н.Г. Гаранян и А.Б. Холмогоровой)Показатели перфекционизмаНонреспондентыРеспондентыΡ MSDMSD Восприятие других людей какделегирующих высокие ожидания (при постоянном сравнении себя с другими)13,84,512,14,0,120Завышенные притязания и требования к себе9 о**3,76,43,2,003**Высокие стандартыдеятельности при ориентации7 5**35,62,8,001**на полюс самых успешныхСелектирование информации о собственных неудачах и ошибках6,8*3,05,02,2,012*Поляризованное мышление -5,93,34,62,5,069 (t)«все или ничего» Чрезмерные требования15,6**4,410,53,5,005**к другим людям Общий показатель69,0**16,449,616,8,005**Примечание. M (mean) - среднее; SD - квадратичное отклонение. * Различия достоверны, p < 0,05 (здесь и далее - критерий Манна-Уитни). ** Различия достоверны, p < 0,01.Т а б л и ц а 2Структура враждебности в группах больных рекуррентной депрессией (Проективный тест враждебности А.Б. Холмогоровой и Н.Г. Гаранян)Показатели враждебностиНонреспондентыРеспондентыp MSDMSD 1-й фактор теста - восприятие других людей39,423,940,518,6,580как «доминантных и завистливых»2-й фактор теста - восприятие других людей как «презирающих слабость»56,315,656,223,8,3553-й фактор теста - восприятие других людей как53,2*18,143,019,6,018*«холодных и равнодушных»Средний показатель50,513,544,713,5,113Примечание. M (mean) - среднее; SD - квадратичное отклонение. * Различия достоверны, p < 0,02.Т а б л и ц а 3Дисфункциональные личностные черты в группах больных рекуррентной депрессией (SCID-II)Дисфункциональные черты личностиНонреспондентыРеспонденты 1p MSDMSD Избегающей63,6**20,746,823,3,001**Зависимой48,619,151,119,4,436Обсессивно-компульсивной55,6 *21,846,420,1,048*Пассивно-агрессивной44,924,151,720,6,387Депрессивной60,8*25,747,818,7,013*Параноидной42,527,246,821,2,315Шизотипической20,519,124,421,2,490Шизоидной59,118,861,825,8,392Гистрионной31,424,052,8**26,5,001**Нарциссической25,216,438,1**20,3,004**Пограничной49,119,747,724,6,663Антисоциальной10,412,716,3**10,6,002**Общий индекс личностного неблагополучия36,310,538,77,2,157Примечание. M (mean) - среднее; SD - квадратичное отклонение. * Различия достоверны, p < 0,05. ** Различия достоверны, p < 0,01.В настоящее время ряд авторов отстаивают идею о многомерности перфекционизма, что позволяет гораздо лучше понять, как вполне реалистичное стремление работать хорошо трансформируется в деструктивную личностную установку [2, 7].По нашим данным, нонреспонденты отличаются от респондентов по целому ряду параметров перфекциониз-ма: «завышенным притязаниям и требованиям к себе», «высоким стандартам деятельности при ориентации на полюс самых успешных» «селектированию информации негативным смыслом», «чрезмерным требованиям к другим людям». На наш взгляд, эти данные позволяют развить идею о взаимосвязи перфекционизма и терпевтичес-кой резистентности и сформулировать ряд конкретных предположений о ее механизмах. В силу чрезмерно высоких стандартов и притязаний пациент может развивать неадекватные ожидания от темпов и сроков терапии, надеясь на «быстрое и чудесное» исцеление.Когнитивные параметры перфекционизма (склонность к селектированию информации с негативным смыслом, поляризованной оценке результата деятельности по принципу «все или ничего») могут быть связаны с «избирательной слепотой» на маленькие сдвиги, в форме которых обычно и происходит прогресс в терапии, а также с их обесцениванием. Интерперсональный аспект перфекционизма («чрезмерные требования к другим людям») может подрывать рабочий альянс со специалистами, порождая чувство недоверия, частые разочарования из-за чрезмерно высоких требований к их профессионализму, отзывчивости, личностным качествам. Перфекционизм может приводить к резкому усилению стрессогенности повседневной жизни: повышать число конфликтных и конкурентных ситуаций в общении с риском одиночества, увеличивать количество воспринимаемого неуспеха. Хронический повседневный стресс, в свою очередь, сопряжен с высоким риском резистентности в изолированном медикаментозном лечении депрессий [10].Частичное подтверждение в нашем исследовании нашла гипотеза о более высоких значениях показателя враждебности в группе нонреспондентов. Оказалось, что больные рекуррентной депрессией с худшим ответом на проводимую терапию отличались от группы с хорошим ответом на терапию более высокими значениями такого фактора теста, как «восприятие других людей в качестве холодных и равнодушных». Эти результаты соответствуют данным предшествующих работ, зафиксировавших связь между личностной чертой «враждебность» и депрессией [3].Гипотетически психологические механизмы, в силу которых враждебность затрудняет успешное лечение депрессий, можно представить следующим образом. Склонность наделять других людей такими качествами, как холодность и равнодушие, может существенно искажать восприятие личностных качеств и действий лечащего врача, порождать недоверие к нему, что неизбежно подрывает рабочий альянс со специалистом. Как и перфекционизм, враждебность может быть сопряжена с повышенной стрессогенностью повседневной жизни. В то же время восприятие других людей как «холодных и равнодушных» фактически отражает дефицит воспринимаемой социальной поддержки, которая служит главным фактором успешной переработки стресса. Безусловно, каждый из этих гипотетических механизмов нуждается в эмпирической проверке.Наиболее спорным аспектом нашего исследования становятся результаты, полученные с помощью SCID-II. В нашем исследовании не нашла подтверждения гипотеза о большем личностном неблагополучии в группе нонреспондентов. Эти результаты соответствуют данным целого ряда зарубежных работ, где также не удалось зафиксировать большее число случаев комор-бидности с личностными расстройствами среди больных депрессиями, резистентными к медикаментозной терапии [12]. Однако анализ отдельных показателей инструмента выявил характерные личностные профили испытуемых сравниваемых групп. Нонрепонденты характеризовались преобладанием черт личностей «тревожно/боязливого кластера». Отметим, что вопросы, тестирующие черты депрессивного типа личности, могут обнаруживать значительную зависимость от текущего аффективного состояния; таким образом, наибольшую весомость имеют данные о высокой представленности черт избегающего и обсессивно-компульсивного типов у нонреспондентов. Личности избегающего типа стойко придерживаются компенсаторной стратегии избегания в силу страха отвержения в социальных контактах. Гипотетически связь между избегающим поведением и хронификацией депрессии может быть представлена следующим образом:1))эта стратегия приводит к дефициту Эго-ресурсов, т.к. блокирует развитие социальной компетентности;2))сопряжена с риском социальной изоляции и дефицитом социальной поддержки;3))может служить препятствием для своевременного обращения к специалистам.Гипотетическая взаимосвязь обсессивно-компуль-сивных черт с хронификацией депрессии частично отражена в вышеизложенных представлениях об аналогичных связях перфекционизма. Специального комментария требуют данные о большей выраженности черт гистрионного, нарциссического и антисоциального типов личности в группе респондентов.Анализ пунктов, тестирующих черты антисоциального типа, показывает, что их содержание преимущественно сфокусировано на поведенческих проявлениях раннего подросткового возраста (например: «До 13 лет Вы часто приходили домой намного позже условленного времени?»; «В возрасте до 13 лет Вы часто прогуливали школу?»). Большее количество положительных ответов на эти вопросы в группе респондентов может не столько отражать склонность к антисоциальному поведению взрослой личности, сколько наличие проте-стных реакций в пубертате. Возможно, нонреспонден-ты в подростковом возрасте были менее склонны к про-тестному поведению, чем респонденты, что требует дополнительной эмпирической проверки в ретроспективном исследовании. Положительные ответы на вопросы, тестирующие черты «антисоциальной личности», не могут однозначно интерпретироваться как свидетельство личностной патологии. Наши данные о большей выраженности гистрионных и нарциссических черт у респондентов противоречат целому ряду исследований, свидетельствующих о тяжелом течении депрессивных расстройств у личностей этого круга [8, 12], что также диктует необходимость дальнейших разработок в этом направлении.В заключение отметим ограничения проведенного исследования. Сравниваемые группы пациентов достоверно различались по показателям депрессии. Закономерно возникает вопрос: насколько результаты отражают различия в личностных характеристиках респондентов и нон-респондентов, а не в показателях аффективного состояния? Частично это возражение снимается результатами недавнего исследования, установившего относительную стабильность перфекционизма как личностной черты [7]. Однако окончательно устранить это возражение могло бы исследование, в котором показатели аффективного состояния в момент обследования у респондентов и нонрес-пондентов были бы одинаковыми.

Скачать электронную версию публикации